.

Glejak 3

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
1

Czy pacjent miał jakiekolwiek niedobory w wynikach badań, jeśli tak to wskaż parametr;

2

Czy pacjent był chcianym dzieckiem?

Wybierz jedną odpowiedź
3

Jakim pacjent był uczniem w szkole?

4

Czy pacjent był akceptowanym dzieckiem? Chodzi o rodziców.

Wybierz jedną odpowiedź
5

Czy którekolwiek z rodziców dawało pacjentowi do zrozumienia, że wolałoby dziecko innej płci?

Wybierz jedną odpowiedź
6

Czy pacjent kiedykolwiek został bezdomny?

Wybierz jedną odpowiedź
7

Czy pacjent miał obydwoje rodziców?

Wybierz jedną odpowiedź
8

Czy rodzice pacjenta żyją; jeśli nie to które zmarło wcześniej?

Wybierz jedną odpowiedź
9

Czy mama pacjenta chciała go usunąć?

Wybierz jedną odpowiedź