Gentile signore o signora, la preghiamo di dedicare alcuni minuti del suo tempo per completare il seguente sondaggio.
Nella lista che segue sono elencati problemi e disturbi che spesso affliggono le persone. La legga attentamente e cerchi di ricordare se ne ha sofferto nella scorsa settimana, oggi compreso e con quale intensità. Risponda a tutte le domande facendo una crocetta nella casella corrispondente all’intensità di ciascun disturbo. Se sbaglia o cambia idea corregga in maniera chiara e comprensibile.
La scala di valutazione è la seguente
Per niente = 0
Un poco = 1
Moderatamente = 2
Molto = 3
Moltissimo = 4
In che misura soffre o ha sofferto di ….