.

Andrea Bnin-Bnińska

Informacje o kliencie

Zabezpieczony
Survio
Informacje o kliencie
1

Data wypełnienia

Wybierz datę
2

Imię i nazwisko

3

Adres domowy

4

Miasto i kod pocztowy

5

Telefon

Użyj tylko cyfr
6

E-mail

Napisz e-mail we właściwym formacie
Informacje o kliencie

Informacje personalne

7

Wiek

Użyj tylko cyfr
8

Data urodzenia

Wybierz datę
9

Godzina urodzenia

10

Miejsce urodzenia

11

Płeć

Wybierz jedną odpowiedź
12

Jesteś

Wybierz jedną odpowiedź
Informacje o kliencie
13

Imię Ojca

14

Data urodzenia Ojca

Wybierz datę
15

Imię Matki

16

Data urodzenia Matki

Wybierz datę
17

Data ślubu rodziców

Wybierz datę
Informacje o kliencie
18

Ile miałeś lat gdy stałeś się kompletnie niezależny od rodziców? (wyżywieniowo, finansowo, mieszkaniowo). Bądź dokładny.

19

Stan cywilny

Wybierz jedną odpowiedź
20

Ile lat jesteś w obecnym stanie cywilnym?

Użyj tylko cyfr
21

Liczba dzieci

Użyj tylko cyfr
22

Podaj wiek, datę urodzin dzieci. Zachowaj kolejność wszystkich dzieci; w tym aborcje i poronienia

Informacje o kliencie

Sytuacja rodzinna

23

Twoja pozycja w rodzinie (kolejność urodzenia włączając w to rodzeństwo, które urodziło się martwe lub było usunięte, wiek i imiona rodzeństwa)

24

Liczba poronień u Matki

Użyj tylko cyfr
25

Liczba poronień u Ciebie

Użyj tylko cyfr
26

Liczba aborcji u Matki

Użyj tylko cyfr
27

Liczba aborcji u Ciebie

Użyj tylko cyfr
28

Ukończone przez Ciebie studia

29

Twoje główne zajęcie zawodowe

Informacje o kliencie
30

Co Cię pasjonuje? (jedna do trzech rzeczy)

31

Czego najbardziej nie lubisz ? (jedna do trzech rzeczy)

32

Główne zmartwienia (powód, dla którego jesteś na tym spotkaniu). Proszę, bądź tak szczegółowy na ile to tylko możliwe

Informacje o kliencie

Oś czasu życia

Proszę wypisz główne wydarzenia z Twojego życia (wydarzenia dramatyczne, traumy, szoki, lęki, silny stres, choroby, itd.). Zacznij od teraz cofając się do momentu narodzin. Wypisz, wszystko co ma dla ciebie istotne znaczenie i co pamiętasz, w czterech kolumnach (wiek, data, wydarzenie, uczucia). Zrób to tak jak na przykładzie poniżej.

33

Wiek / data / wydarzenie / uczucia

Przykład: 1) 46 lat 10 miesięcy / 10.08.2005 / Wypadek samochodowy / Lęk, myśli o śmierci 2) 40 lat 02 miesięcy / 6.11.1999 / Separacja / Rozpacz, beznadzieja, niegodzien 3) 16 lat 11 miesięcy / 20.10.1975 / Rozwód rodziców / Bezsilność, smutek, złość 4) 13 lat 02 miesięcy / 10.11.1972 / Śmierć starszego brata / Smutek, złość, wściekłość, ból

Ta oś czasu życia jest NIEZBĘDNA. Jeżeli chcesz bym Ci pomogła, proszę określ ją. Jeżeli nic o Tobie nie wiem, to jak mam Ci pomóc?

Informacje o kliencie

Wnioski

34

Największy, negatywny szok w Twoim życiu (to może być ten, który nastąpił krótko przed Twoją chorobą, lub też każdy inny)

35

Data/wiek rozpoczęcie Twojej choroby

36

Nagły szok lub zakończenie wielkiego wydarzenia lub sytuacji (pozytywne albo negatywne), które miało miejsce lub kończyło się w miesiącach lub w roku, który poprzedzał rozpoczęcie się choroby

Informacje o kliencie

Przypomnij sobie kiedy czułeś/czułaś mieszkankę takich emocji

37

Lęk i strach, agresja (intensywne lub chroniczne jak np.: podczas tonięcia)

38

Bardzo silna irytacja /wymieszana z gniewem i smutkiem (wszystkie trzy emocje na raz, jak np.: podczas uderzenia w twarz)

39

Wyrzuty sumienia, żal

40

Nagłe traumatyczne przeżycie (np.: niespodziewana śmierć ukochanej osoby)

41

Wielka tajemnica, nigdy nikomu niewyjawiona

42

Jeżeli zajdzie potrzeba tu jest miejsce na dodatkowe komentarze na temat istotnych konfliktów

Informacje o kliencie

Czas ciąży Twojej Mamy z Tobą. Co o tym wiesz?

Co działo się w życiu Twoich rodziców (wypadki, utrata pracy, zgony, choroby, trzęsienia ziemi, powodzie, teściowie mieszkający z młodą parą, wielkie wybory polityczne, przeprowadzki, podróże, itp.)

43

Dziewięć miesięcy przed Twoim poczęciem

44

W momencie Twojego poczęcia?

45

Podczas ciąży, gdy Mama nosiła Ciebie?

46

Jak wyglądał poród?

47

Aż do Twoich pierwszych urodzin (w wieku 1 roku)?

Informacje o kliencie

Opisz swoje drzewo genealogiczne

48

Tak daleko jak tylko pamiętasz, cofając się, jeżeli to możliwe, 3 do 4 pokoleń wstecz, zarówno ze strony ojca jak i matki. Podaj wszystkie informacje jakie posiadasz na temat poronień i aborcji oraz na temat chorób, przyczyn zgonów, dat urodzin i śmierci, a także szczególne przypadki z życia poszczególnych członków rodziny.

Informacje o kliencie

Dane w kwestionariuszu są poufne. Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych. Dane osobowe zostały przekazane dobrowolnie. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych, ich poprawiania, usunięcia i zapomnienia.

Nota o prawach autorskich:

Wszelkie prawa do niniejszego kwestionariusza są zastrzeżone. Kopiowanie i rozpowszechnianie go bez zezwolenia jest zakazane. Naruszenie praw autorskich skutkuje odpowiedzialnością prawną, określoną w szczególności w przepisach ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych, ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i przepisach kodeksu cywilnego oraz przepisach prawa prasowego.