.
WYWIAD
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1
Wiek
2
Wzrost
3
Waga
4
Aktywność fizyczna
Wybierz jedną odpowiedź
brak
niska
średnia
wysoka
bardzo wysoka
sporty wyczynowe
5
Stan fizjologiczny
Wybierz jedną odpowiedź
Ciąża I trymestr
Ciąża II trymestr
Ciąża III trymestr
Karmienie piersią
żadne z powyższych
6
Choroby układu pokarmowego
7
Choroby układu krążenia
8
Choroby układu moczowego
9
Choroby hormonalne
10
Inne
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Insulinooporność
Cukrzyca typu I
Cukrzyca typu II
Cukrzyca ciążowa
Choroba nowotworowa
Otyłość
Inna (proszę określić)
11
Inna
12
Objawy ze strony przewodu pokarmowego
Czy występują jakieś wzdęcia, biegunki, zaparcia, dysfagia, krew w stolcu, bóle brzucha, gazy, przelewanie w jelitach, nudności itp?
13
Inne objawy
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
bladość skóry i błon śluzowych
częste przeziębienia i nawracające infekcje
kruche łamliwe paznokcie
puchnięcie kończyn dolnych i górnych
stany zapalne jamy ustnej lub języka
swędzenie i suchość oczu
wypadanie włosów
bóle i zawroty głowy
drżenie i drętwienie rąk
skurcze i bóle mięśni
suche łamliwe włosy
uczucie osłabienia i ciągłego zmęczenia
zajady
brak apetytu
bezsenność lub inne kłopoty ze snem
problem z pamięcią i koncentracją
spadek nastroju, apatia
wolne gojenie ran
14
Rodzaj pracy
Wybierz jedną odpowiedź
biurowa/ siedząca
aktywna
pół na pół (np 4 godziny przy komputerze, 4 godziny w terenie)
15
Stosowane diety wcześniej
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Dieta śródziemnomorska
Dieta niskotłuszczowa
Dieta kopenhaska
Dieta Dukana
Dieta owocowa
Dieta owocowo - warzywna
Dieta Dąbrowskiej
Dieta ketogeniczna
Dieta niskowęglowodanowa, tzw. Low Carb
Dieta lekkostrawna
Dieta dla cukrzyków
Dieta DASH
16
Reakcja na stres
Wybierz jedną odpowiedź
głodówka
podjadanie
żadne z powyższych
17
Przyjmowane leki/ suplementy
18
Alergie/Nietolerancje
19
Produkty i dania nielubiane/ niewskazane
Takie, których nie chcesz w swojej diecie
20
Produkty i dania lubiane
Takie, bez których nie wyobrażasz sobie diety
21
Godziny pracy, kiedy występuje przerwa w pracy?
22
Czy zabiera Pani/Pan posiłki do pracy? Czy jest możliwość podgrzania posiłków?
23
Rodzaj aktywności fizycznej i jej częstotliwość w ciągu tygodnia
24
Kiedy ostatnio wykonywał/a Pan/Pani badania laboratoryjne? Jakie to były badania?
25
Kobieta: Czy miesiączkuje Pani regularnie? Ile trwa cykl? Czy podczas miesiączki odczuwa Pani chęć na określony rodzaj produktów?
Jeśli tak to jakie to produkty?
26
Proszę określić swój poziom stresu na co dzień:
W skali od 1 do 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
27
Ilość wypijanych płynów:
Ile Pan/Pani wypija płynów w ciągu dnia takich jak: woda, kawa, herbata, napoje słodkie, napoje mleczne itp?
28
Czy słodzi Pan/Pani herbatę lub kawę? Jeśli tak to ile łyżeczek?
29
Czy pije Pan/Pani alkohol?
Wybierz jedną odpowiedź
tak
nie
30
Ilość spożywanego alkoholu:
Wybierz jedną odpowiedź
codziennie
kilka razy w tygodniu
raz w tygodniu
raz w miesiącu
od święta
nie piję w ogóle
31
Czy w ciągu ostatniego roku doszło do zmiany masy ciała? Jeśli tak to jak Pan/Pani sądzi z jakiej przyczyny?
32
Ilość spożywanych posiłków w ciągu dnia:
Wybierz jedną odpowiedź
1-2
3-4
5-6
33
W jakich godzinach zjada Pan/Pani posiłki?
Bardzo proszę o nakreślenie mniej więcej co do godziny pierwszego i ostatniego posiłku
34
W jakich godzinach chodzi Pan/Pani spać?
35
Czy podjada Pan/Pani między posiłkami? Jeśli tak to co to jest? Jak często w ciągu tygodnia?
np. batoniki, ciastka, chipsy, paluszki, owoce,
36
Jak często je Pan/Pani fastfoody? Jakie to najczęściej są?
37
Czy korzysta Pan/Pani z półproduktów?
gotowe pierogi, kopytka, frytki,
38
Jak często je Pan/Pani owoce/warzywa?
39
Jak najczęściej przygotowuje Pan/Pani posiłki?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
gotowanie
smażenie
pieczenie
opiekanie
zapiekanie
duszenie
gotowanie na parze
40
Jakich najczęściej przypraw Pan/Pani używa?
41
Czy sam/a przygotowuje Pan/Pani posiłki? Na ile osób?
42
Czy gotuje Pan/Pani jeden obiad na kilka dni?
Wybierz jedną odpowiedź
tak
nie
43
Czy pali Pani papierosy?
Wybierz jedną odpowiedź
tak
nie
papieros elektryczny
IQOS
Wyślij
Stwórz ankiety online