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Adhésion 2024 - 2027

Madame, Monsieur


Vous adhérez à la CPTS du Pays de Quimperlé pour contribuer à la mise en oeuvre de son projet de santé ; nous vous en remercions.

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Sécurisé
Adhésion 2024-2027
1

Nom

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Prénom

3

Profession ou structure

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Adresse mail

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Adresse mail sécurisée

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Numéro Adeli ou RPPS

7

Commune du lieu d'exercice

8

Adresse du lieu d'exercice

9

Coordonnées téléphoniques du lieu d'exercice

10

J'adhère au titre de :

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11

J'accepte d'être contacté.e en cas de situation sanitaire exceptionnelle

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12

Si oui : je transmets mon numéro de téléphone portable.

13

J'accepte de nouveaux patients

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Merci beaucoup de votre adhésion. A bientôt !