Ocena sposobu żywienia pielęgniarek
1. Proszę uzupełnić poniższe dane:
Wiek.......... Masa ciała (kg).......... Wzrost (cm)........
2
Płeć
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
3
Wiek
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
4
Wykształcenie:
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
5
Miejsce zamieszkania:
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
6
Liczba posiłków w ciągu dnia:
* Posiłek- produkty żywnościowe lub ich zestawy spożywane zwyczajowo w określonych porach dnia ( śniadanie, II śniadanie, obiad, podwieczorek, kolacja)
7
Regularne przerwy pomiędzy posiłkami:
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
8
Średni odstęp między posiłkami:
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
9
Spożycie pierwszego śniadania:
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
10
Spożycie kolacji:
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
11
Ilość płynów* spożytych w ciągu dnia:
* poza kawą i czarną herbatą
12
Ocena dotychczasowego stanu odżywienia:
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
13
Ilość godzin snu w ciągu doby:
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
14
Jak ocenia Pan/ Pani swój sposób żywienia?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
15
Jak ocenia Pan/ Pani swoją aktywność fizyczną?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
16
Jak często Pan/ Pani uprawia sport?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
17
W jaki sposób spedza Pan/ Pani wolny czas?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
18
Jak ocenia Pan/ Pani swój stan zdrowia?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
19
Czy stwierdzono u Pana/ Pani choroby przewlekłe takie jak?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
20
Czy zwyczajowo przyjmuje Pan/ Pani posiłki o stałych porach?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
21
Czy podjada* Pan/ Pani między posiłkami?
* Podjadanie- okazyjne spożywanie produktów między posiłkami przeważnie w niewielkich ilościach
22
Jaką żywność spożywa Pan/ Pani zazwyczaj między posiłami?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
23
Ile porcji* warzyw spożywa Pan/Pani zazwyczaj w ciągu dnia?
*Porcja- ilość produktu przeznaczona do jednorazowego spożycia ( 100 g, np. jeden średni pomidor, pół szklanki surówki)
24
Czy stosuje Pan/ Pani specjalna dietę?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
25
Jeśli tak, proszę podac jaką:
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
26
Czy pali* Pan/ Pani
Palenie-zarówno zwykłe papierosy jak i wszelkie e-papierosy