.
Zabiegi medyczne na ciało i ich wpływ na psychiczne i fizyczne samopoczucie pacjentów
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
Pytania dotyczące stanu wiedzy o nadwadze i otyłości, jak również informacji o zabiegach medycznych na ciało
1
Jak oceni Pan/Pani stan swojej wiedzy na temat przyczyn nadwagi i otyłości?
Wybierz jedną odpowiedź
bardzo dobry
dobry
przeciętny
słaby
2
Otyłość to choroba
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
cywilizacyjna
nieuleczalna
przewlekła
nie jest chorobą, jest defektem kosmetycznym
3
Czy korzysta Pan/Pani z diet?
Wybierz jedną odpowiedź
tak
nie
4
Jeśli w poprzednim pytaniu padła odpowiedź "tak", proszę o wskazanie nazwy stosowanej diety
5
W jakich odstępach czasu należy spożywać posiłki?
Wybierz jedną odpowiedź
co 2 godziny
co 3-4 godziny
co 5 godzin
organizm sam da znać, kiedy należy spożyć posiłek
6
Ile powinno wynosić dzienne spożycie błonnika pokarmowego?
Wybierz jedną odpowiedź
15 g/dobę
20 g/dobę
27 g/dobę
30 g/dobę
7
Co Pana/Pani zdaniem w największym stopniu przyczynia się do powstawania nadwagi i otyłości?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
nieprawidłowe odżywianie
zaburzenia hormonalne
zaburzenia genetyczne
przewlekły stres
8
Czy przykładasz się do tego, aby Twoja codzienna dieta była zbilansowana?
Wybierz jedną odpowiedź
tak
raczej tak
nie
czasami
9
Ile szklanek napojów wypija Pani/ Pan w ciągu dnia? (1 szklanka pojemności 0,3 ml)
Wybierz jedną odpowiedź
1-2
3-4
5<
10
Jak często pije Pan/Pani alkohol?
Wybierz jedną odpowiedź
codziennie
raz w tygodniu
okazjonalnie
nie piję
11
Jak długo w ciągu dnia Pan/Pani spaceruje?
Wybierz jedną odpowiedź
nie spaceruję
pół godziny - do godziny
więcej niż godzinę
12
Czy uprawia Pani/ Pan regularnie sport (przynajmniej 2 razy w tygodniu)?
Wybierz jedną odpowiedź
tak
nie
13
Jaki jest glówny cel Pana/Pani wizyty?
wizyty dotyczą specjalistów / dietetyk, trener personalny, kosmetolog medyczny
zrzucenie zbędnych kilogramów
poprawa stanu zdrowia
wypracowanie zdrowych nawyków żywieniowych
rozpoczęcie zdrowego stylu życia
budowa masy mięśniowej
poprawa sylwetki
Inna (proszę określić)
14
Aktualna aktywność fizyczna
Wybierz jedną odpowiedź
brak aktywności (praca siedząca, w domu odpoczywam)
mało aktywny (spacer rzadko, większość czasu leżę lub siedzę)
średnio aktywny (spacery min 2 razy w tyg., czasami inna aktywność)
aktywny (spaceruję, uprawiam sport min. 3 x w tygodniu)
bardzo aktywny (aktywność 5x w tygodniu)
jestem sportowcem
15
Jaki charakter ma praca wykonywana przez Panią?
Wybierz jedną odpowiedź
siedząca
fizyczna
mieszany charakter
nie pracuję
16
Jaka przyczyna otyłości/problemów z wyglądem występuje w Pana/Pani przypadku?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
przebyta choroba
zła dieta
ciąża
brak ruchu
Inna (proszę określić)
17
Z jakimi zdrowotnymi skutkami otyłości/nadwagi mierzy się Pana/Pani organizm?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
cukrzyca typu II
nadciśnienie tętnicze
PCOS
zespół metaboliczny
zaburzenia gospodarki lipidowej
miażdżyca
przerost lewej komory serca
choroba niedokrwienna serca
choroby wątrony/stłuszczenie
zespół jelita drażliwego
choroby nerek
zwyrodnienie stawów
niepłodność
zaburzenia potencji
Inna (proszę określić)
18
Z jakimi psychicznymi skutkami otyłości mierzy się Pan/Pani?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
obniżone poczucie własnej wartości
brak samoakceptacji
poczucie wykluczenia
niechęć do kontaktów towarzystkich
trudności w sferze seksualnej
depresja
zawstydzenie
Inna (proszę określić)
19
Jakie badania medyczne zostały przeprowadzone w Pana/Pani przypadku ze względu na otyłość/problem z nadwagą?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
morfologia
glukoza
lipidy
enzymy wątrobowe
badania tarczycy
Inna (proszę określić)
20
Czy korzysta Pan/Pani z zabiegów wyszczuplających sprzętów medycznych Icoone laser / Cooltech ?
Wybierz jedną odpowiedź
tak
nie
korzystałem/am z obu
korzystałem/am z jednego rodzaju zabiegu
21
Zabiegi wyszczuplające traktuje Pan/Pani jako
Wybierz jedną odpowiedź
jedyną metodę wyszczuplania
wspomaganie wyszczuplania
zachowanie obecnej sylwetki
22
Jak często korzysta Pan/Pani z zabiegów wyszczuplających sprzętów medycznych Cooltech i Icoone laser ?
Wybierz jedną odpowiedź
kilka razy w tygodniu
raz w tygodniu
raz w miesiącu
23
Jak długo korzystał/a Pan/Pani ze wspomnianych medycznych zabiegów wyszczuplających?
Wybierz jedną odpowiedź
miesiąc
kilka miesięcy
ponad pół roku
ponad rok
24
Jak ocenia Pan/Pani efektywność zabiegów?
5 gwiazdek rewelacyjne efekty, 1 gwiazdka brak efektów
25
Jakie efekty były zauważalne?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
zmniejszenie tkanki tłuszczowej
spadek wagi
wyszczuplenie
wzmocnienie mięśni
zwalczenie cellulitu
poprawa elastyczności i jędrności
poprawa wyników badań
polepszenie poziomu elektrolitów, glukozy
brak
26
Proszę o wskazanie innych pozytywnych efektów stosowanych zabiegów i konsultacji
27
Czy dostrzegasz negatywne efekty podejmowanych działań ?
Wybierz jedną odpowiedź
tak
nie
28
Dlaczego zdecydował/a się Pan/Pani na taką formę wyszczuplania?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
brak czasu na ćwiczenia
zabiegi nie wymagają wysiłku
wygoda
efektywność
brak efektów innych metod
29
Jakie partie ciała zostały poddane zabiegom?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
brzuch
uda
łydki
pośladki
ramiona
30
Czy polecił/a by Pan/i zabiegi medyczne wyszczuplające?
Wybierz jedną odpowiedź
tak
nie
Kontynuuj
Stwórz ankiety online
Pytania dotyczące stanu wiedzy o nadwadze i otyłości, jak również informacji o zabiegach medycznych na ciało
31
Płeć
Wybierz jedną odpowiedź
kobieta
mężczyzna
32
Wiek
Wybierz jedną odpowiedź
18-29
30-39
40-49
50<
33
Wykształcenie
Wybierz jedną odpowiedź
podstawowe
zawodowe
średnie
wyższe licencjackie
magisterskie
doktoranckie
34
Aktywność zawodowa
Wybierz jedną odpowiedź
bezrobotny
zatrudniony
własna działalność gospodarcza
uczeń
niezdolny/a do pracy
35
Miejscowość
Wybierz jedną odpowiedź
wieś
miasto powyżej 20 tys. mieszkańców
miasto powyżej 50 tys. mieszkańców
miasto powyżej 100 tys. mieszkańców
Wyślij
Stwórz ankiety online