.
Kwestionariusz oceny jakości życia WHOQOL-BREF
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
Survio
1
Jaka jest Pani/Pana jakość życia?
Pytamy Panią/Pana o sprawy życia z ostatnich czterech tygodni.
Bardzo zła (1)
Zła (2)
Ani dobra, ani zła (3)
Dobra (4)
Bardzo dobra (5)
Wybierz jedną odpowiedź, oceń od 1-5
2
Czy jest Pani/Pan zadowolona/zadowolony ze swojego życia?
Bardzo zła (1)
Zła (2)
Ani dobra, ani zła (3)
Dobra (4)
Bardzo dobra (5)
Wybierz jedną odpowiedź, oceń od 1-5
3
Jak ból fizyczny przeszkadzał Pani/Panu robić to, co Pani/Pan powinien?
Następne pytania dotyczą nasilenia stanów, których Pani/Pan doznawała/doznawał w ciągu 4 tygodni.
Wcale (5)
Nieco (4)
Średnio (3)
W dużym stopniu (2)
W bardzo dużym stopniu (1)
Wybierz jedną odpowiedź, oceń od 5-1
4
W jakim stopniu potrzebuje Pani/Pan leczenia medycznego do codziennego funkcjonowania ?
Wcale (5)
Nieco (4)
Średnio (3)
W dużym stopniu (2)
W bardzo dużym stopniu (1)
Wybierz jedną odpowiedź, oceń od 5-1
5
Ile ma Pani/Pan radości w życiu?
Wcale (1)
Nieco (2)
Średnio (3)
W dużym stopniu (4)
W bardzo dużym stopniu (5)
Wybierz jedną odpowiedź, oceń od 1-5
6
W jakim stopniu ocenia Pani/Pan, że Pani/Pana życie ma sens?
Wcale (1)
Nieco (2)
Średnio (3)
W dużym stopniu (4)
W bardzo dużym stopniu (5)
Wybierz jedną odpowiedź, oceń od 1-5
7
Czy dobrze koncentruje Pani/Pan uwagę?
Wcale (1)
Nieco (2)
Średnio (3)
Dość dobrze (4)
Bardzo dobrze (5)
Wybierz jedną odpowiedź, oceń od 1-5
8
Jak bezpiecznie czuje się Pani/Pan w swoim codziennym życiu?
Wcale (1)
Nieco (2)
Średnio (3)
Dość dobrze (4)
Bardzo dobrze (5)
Wybierz jedną odpowiedź, oceń od 1-5
9
W jakim stopniu Pani/Pana otoczenie sprzyja zdrowiu?
Wcale (1)
Nieco (2)
Średnio (3)
Dość dobrze (4)
Bardzo dobrze (5)
Wybierz jedną odpowiedź, oceń od 1-5
10
Czy ma Pani/Pan wystarczająco energii w codziennym życiu?
Poniższe pytania dotyczą tego, jak Pani/Pan czuje się i jak Pani/Panu wiodło się w ciągu ostatnich 4 tygodni.
Wcale (1)
Nieco (2)
Umiarkowanie (3)
Przeważnie (4)
W pełni (5)
Wybierz jedną odpowiedź, oceń od 1-5
11
Czy jest Pani/Pan w stanie zaakceptować swój wygląd (fizyczny)?
Wcale (1)
Nieco (2)
Umiarkowanie (3)
Przeważanie (4)
W pełni (5)
Wybierz jedną odpowiedź, oceń od 1-5
12
Czy ma Pani/Pan wystarczająco dużo pieniędzy na swoje potrzeby?
Wcale (1)
Nieco (2)
Umiarkowanie (3)
Przeważnie (4)
W pełni (5)
Wybierz jedną odpowiedź, ocen od 1-5
13
Na ile dostępne są informacje, których może Pani/Pan potrzebować w codziennym życiu?
Wcale (1)
Nieco (2)
Umiarkowanie (3)
Przeważnie (4)
W pełni (5)
Wybierz jedną odpowiedź, oceń od 1-5
14
W jakim zakresie ma Pani/Pan sposobność realizowania swoich zainteresowań?
Wcale (1)
Nieco (2)
Umiarkowanie (3)
Przeważnie (4)
W pełni (5)
Wybierz jedną odpowiedź, oceń od 1-5
15
Jak odnajduje się Pani/Pan w tej sytuacji?
Bardzo źle (1)
Źle (2)
Ani dobrze, ani źle (3)
Dobrze (4)
Bardzo dobrze (5)
Wybierz jedną odpowiedź, oceń od 1-5
16
Czy jest Pani/Pan zadowolona/zadowolony ze swojego snu?
Bardzo niezadowolona/y (1)
Niezadowolona/y (2)
Ani zadowolona/y, ani niezadowolona/y (3)
Zadowolona/y (4)
Bardzo zadowolona/y (5)
Wybierz jedną odpowiedź, ocen od 1-5
17
W jakim stopniu jest Pani/Pan zadowolona/zadowolony ze swojej wydolności w życiu codziennym?
Bardzo niezadowolona/y (1)
Niezadowolona/y (2)
Ani zadowolona/y, ani niezadowolona/y (3)
Zadowolona/y (4)
Bardzo zadowolona/y (5)
Wybierz jedną odpowiedź, oceń od 1-5
18
W jakim stopniu jest Pani/Pan zadowolona/ zadowolony ze swojej zdolności (gotowości) do pracy?
Bardzo niezadowolona/y (1)
Niezadowolona/y (2)
Ani zadowolona/y, ani niezadowolona/y (3)
Zadowolona/y (4)
Bardzo zadowolona/y (5)
Wybierz jedną odpowiedź, oceń od 1-5
19
Czy jest Pani/Pan zadowolona/zadowolony z siebie?
Bardzo niezadowolona/y (1)
Niezadowolona/y (2)
Ani zadowolona/y, ani niezadowolona/y (3)
Zadowolona/y (4)
Bardzo zadowolona/y (5)
Wybierz jedną odpowiedź, oceń od 1-5
20
Czy jest Pani/Pan zadowolona/zadowolony ze swoich osobistych relacji z ludźmi?
Bardzo niezadowolona/y (1)
Niezadowolona/y (2)
Ani zadowolona/y, ani niezadowolona/y (3)
Zadowolona/y (4)
Bardzo zadowolona/y (5)
Wybierz jedną odpowiedź, oceń od 1-5
21
Czy jest Pani/Pan zadowolona/zadowolony ze swojego życia intymnego?
Bardzo niezadowolona/y (1)
Niezadowolona/y (2)
Ani zadowolona/y, ani niezadowolona/y (3)
Zadowolona/y (4)
Bardzo zadowolona/y (5)
Wybierz jedną odpowiedź, oceń od 1-5
22
Czy jest Pani/Pan zadowolona/zadowolony z oparcia, wsparcia, jakie dostaje Pani/Pan od swoich przyjaciół?
Bardzo niezadowolona/y (1)
Niezadowolona/y (2)
Ani zadowolona/y, ani niezadowolona/y (3)
Zadowolona/y (4)
Bardzo zadowolona/y (5)
Wybierz jedną odpowiedź, oceń od 1-5
23
Jak bardzo jest Pani/Pan zadowolona/zadowolony ze swoich warunków mieszkaniowych?
Bardzo niezadowolona/y (1)
Niezadowolona/y (2)
Ani zadowolona/y, ani niezadowolona/y (3)
Zadowolona/y (4)
Bardzo zadowolona/y (5)
Wybierz jedną odpowiedź, oceń od 1-5
24
Jak bardzo jest Pani/Pan zadowolona/zadowolony z placówek służby zdrowia?
Bardzo niezadowolona/y (1)
Niezadowolona/y (2)
Ani zadowolona/y, ani niezadowolona/ y (3)
Zadowolona/y (4)
Bardzo zadowolona/y (5)
Wybierz jedną odpowiedź, oceń od 1-5
25
Czy jest Pani/Pan zadowolona/zadowolony z komunikacji (transportu)?
Bardzo niezadowolona/y (1)
Niezadowolona/y (2)
Ani zadowolona/y, ani niezadowolona/y (3)
Zadowolona/y (4)
Bardzo zadowolona/y (5)
Wybierz jedną odpowiedź, oceń od 1-5
26
Jak często doświadczała Pani/Pan negatywnych uczuć, takich jak przygnębienie, rozpacz, lęk, depresja?
Poniższe pytanie odnosi się do częstotliwości doznań, jakich Pani/Pan doświadczała/doświadczał w okresie ostatnich 4 tygodni.
Nigdy (5)
Rzadko (4)
Często (3)
Bardzo często (2)
Zawsze (1)
Wybierz jedną odpowiedź, oceń od 5-1
27
Czy ma Pani/Pan komentarz do tych pytań?
Wyślij