.

ANKIETA ZDROWOTNO-ŻYWIENIOWA

Usiądź wygodnie i we własnym tempie odpowiedz na pytania, które pomogą mi dopasować odpowiedni plan żywieniowy do Twoich potrzeb, możliwości czasowych i preferencji smakowych. Podczas umówionej konsultacji podsumujemy ankietę i omówimy plan działania. 


Pamiętaj, proszę, aby wypełnić i odesłać ankietę najpóźniej 2 dni przed planowaną konsultacją.


Dziękuję i do zobaczenia/usłyszenia!

Klaudia





Przystępując do wypełnienia ankiety deklaruję, że zapoznałam/em się z polityką prywatności i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (https://kaszubowskadietetyk.pl/polityka-prywatnosci-2/)


Zabezpieczony

INFORMACJE OGÓLNE

Imię i nazwisko

Nr telefonu

Adres e-mail

Data urodzenia

Wzrost

Aktualna masa ciała (rano, na czczo)

Cel wizyty

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

Twoja aktywność fizyczna

Wybierz jedną odpowiedź

Status pracy zawodowej

Wybierz jedną odpowiedź

Proszę krótko opisać tryb swojej pracy

Siedząca/stojąca/fizyczna/zmianowa

Godziny pracy

Ilość i jakość snu

Proszę podać zwyczajowe godziny zasypiania i pobudki oraz czy występują problemy z zasypianiem/sen przerywany

WYWIAD ZDROWOTNY

Stan fizjologiczny

Wybierz jedną odpowiedź

Tydzień ciąży

Alergie i nietolerancje pokarmowe

Zdiagnozowane choroby przewlekłe/zaburzenia

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

Dolegliwości ze strony układu pokarmowego

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

Przyjmowane leki i suplementy (z dawkami)

Zalecenia lekarskie, jeśli występują

Stosowane używki

Alkohol, tytoń (w tym papierosy elektroniczne), inne środki pobudzające

Reakcja na stres

Wybierz jedną odpowiedź

WYWIAD ŻYWIENIOWY

Czy stosujesz specjalny sposób odżywiania?

np. dieta wegetariańska/ wegańska/ niskowęglowodanowa/ ketogeniczna/ bezglutenowa

Liczba posiłków w ciągu dnia (ile z nich zjadasz w domu, a ile w pracy?)

Liczba przekąsek w ciągu dnia

Który z Twoich posiłków jest największy?

W jakich godzinach spożywasz posiłki?

Spożywane płyny

Proszę podać rodzaje i ich przybliżone ilości

Preferujesz śniadania na słodko czy na słono?

Co najczęściej zabierasz ze sobą do pracy? Czy masz możliwość odgrzania posiłku?

Preferujesz powtarzalne posiłki, np. obiad na dwa dni, czy codziennie zupełnie inne dania?

Ile czasu chcesz poświęcić na gotowanie? Lubisz to robić, czy wolisz spędzać w kuchni jak najmniej czasu?

Ulubione posiłki/potrawy

Wymień 3-5 potraw, które chciałabyś/chciałbyś mieć w swojej diecie

Czy jest jakiś produkt, który MUSI pojawić się w jadłospisie, bo nawet jeśli go nie będzie, to i tak go zjesz? ;)

Miejsce na dodatkowe informacje

Tutaj możesz dodać swoje uwagi/ zanotować kwestie, które chciałabyś/chciałbyś poruszyć w trakcie konsultacji

Na następnej stronie znajdziesz tabele preferencji smakowych.

Zaznacz, proszę, te produkty, których NIE LUBISZ

TABELE PREFERENCJI SMAKOWYCH

OWOCE

Zaznacz produkty, których nie lubisz/nie tolerujesz

WARZYWA

Zaznacz produkty, których nie lubisz/nie tolerujesz

STRĄCZKI

Zaznacz produkty, których nie lubisz/nie tolerujesz

NABIAŁ

Zaznacz produkty, których nie lubisz/nie tolerujesz

JAJA I MIĘSO

Zaznacz produkty, których nie lubisz/nie tolerujesz

RYBY I OWOCE MORZA

Zaznacz produkty, których nie lubisz/nie tolerujesz

TŁUSZCZE

Zaznacz produkty, których nie lubisz/nie tolerujesz

ORZECHY I NASIONA

Zaznacz produkty, których nie lubisz/nie tolerujesz

OWOCE SUSZONE

Zaznacz produkty, których nie lubisz/nie tolerujesz

NAPOJE ROŚLINNE

Zaznacz produkty, których nie lubisz/nie tolerujesz

PRODUKTY WEGAŃSKIE

Zaznacz produkty, których nie lubisz/nie tolerujesz

DODATKI/SOSY

Zaznacz produkty, których nie lubisz/nie tolerujesz

PRZYPRAWY

Zaznacz produkty, których nie lubisz/nie tolerujesz

WYPOSAŻENIE KUCHNI

Zaznacz sprzęt, który posiadasz