Dotazník k bakalářské práci na téma Extrakraniální stereotaktická radioterapie v ČR a na Slovensku (SBRT)
Zdravím vás,
Moje jméno je Míka Radek a jsem studentem třetího ročníku Radiologické asistence na Jihočeské univerzitě v Českých Budějovicích. Touto cestou vás chci požádat o vyplnění mého dotazníku, který je součástí mé bakalářské práce.
Výsledky tohoto dotazníku budou využity pouze v mé bakalářské práci. Cílem dotazníkového šetření je získat zpětnou vazbu od pacientů o výskytu, závažnosti a průběhu nežádoucích vedlejších účinků ozařování touto metodou radioterapie.
Dotazník je zcela anonymní. V žádném z výsledků dotazníku a v bakalářské práci nebude figurovat ani vaše jméno, ani jiné citlivé údaje.
Děkuji za vyplnění dotazníku a projevenou vstřícnost.
1. Jaké je vaše pohlaví?
a) Muž
b) Žena
2. Kolik vám je let?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Kdy jste ozařování podstoupil/a? (uveďte alespoň rok, popřípadě i měsíc ozařování)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Absolvoval/a jste současně s ozařováním ještě jinou onkologickou léčbu? (např. chemoterapie, biologická léčba, hormonální terapie)
Pokud ANO, napište jakou ANO/NE
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Jaké bylo základní onkologické onemocnění, kvůli kterému jste podstoupil/a SBRT?
a) Nádor hlavy a krku
b) Nádor plic
c) Nádor prostaty
d) Nádor ledvin
e) Nádor páteře
f) Nádor slinivky
g) Oligometastatické onemocnění (metastázy)
h) Jiné (dopište jaké) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Kolik ozáření (frakcí) jste podstoupil/a?
a) 1 frakce
b) 2 až 3 frakce
c) 4 až 5 frakcí
d) Více jak 5 frakcí
e) Nevím
7. Jaké vedlejší účinky jste zaznamenal/a během léčby nebo krátce po ní? Pokud ANO, ohodnoťte na škále od 1 do 5, jak závažné byly (1 = hodně mírné / 5 = hodně závažné); (akutní nežádoucí účinky) – lze označit více možností
a) Únava ANO/NE
1 2 3 4 5
b) Bolest v místě ozařování ANO/NE
1 2 3 4 5
c) Zarudnutí, svědění v místě ozařování, zánět kůže, šupinatění, tvorba puchýřů, … ANO/NE
1 2 3 4 5
d) Dýchací obtíže ANO/NE
1 2 3 4 5
e) Problémy s močením ANO/NE
1 2 3 4 5
f) Nevolnost, zvracení, nechutenství ANO/NE
1 2 3 4 5
g) Průjmy nebo zácpa ANO/NE
1 2 3 4 5
h) Žádné nepříjemné vedlejší účinky jsem nezaznamenal/a
i) Jiné ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
8. Jaké vedlejší účinky jste zaznamenal/a po uplynutí několika měsíců a déle po skončení léčby? Pokud ANO, ohodnoťte na škále od 1 do 5, jak závažné byly (1 = hodně mírné / 5 = hodně závažné); (pozdní nežádoucí účinky) – lze označit více možností
a) Únava ANO/NE
1 2 3 4 5
b) Chronická bolest v místě ozařování ANO/NE
1 2 3 4 5
c) Jizvení tkáně, zatuhnutí tkáně a podkoží ANO/NE
1 2 3 4 5
d) Potíže s polykáním ANO/NE
1 2 3 4 5
e) Potíže s močením ANO/NE
1 2 3 4 5
f) Krvácení nebo otok v místě ozařování ANO/NE
1 2 3 4 5
g) Oslabení imunity (častější nemocnost) ANO/NE
1 2 3 4 5
h) Žádné nepříjemné vedlejší účinky jsem nezaznamenal/a
i) Jiné
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
9. Jak dobře jste byl/a informován/a o možných nežádoucích účincích před zahájením léčby?
a) Velmi dobře (dostal/a jsem veškeré informace o nežádoucích účincích, které se mohou objevit)
b) Relativně dobře (dostal/a jsem základní informace, ale některé skutečnosti mě překvapily)
c) Spíše špatně (dostal/a jsem málo informací o nežádoucích účincích, které se mohou objevit)
d) Velmi špatně (nedostal/a jsem žádné informace)
10. Jak jste zvládl/a nežádoucí účinky léčby?
a) Nepotřeboval/a jsem žádnou speciální péči, léky a ani ošetřování
b) Potřeboval/a jsem léky (např. proti bolesti nebo nevolnosti) a zvýšenou péči, ale s nimi se vše dalo zvládnout v domácím prostředí
c) Potřeboval/a jsem infuzní terapii a hospitalizaci
11. Pozorujete po léčbě změnu ve kvalitě Vašeho života? Pokud ANO, ohodnoťte na škále od 1 do 5, jak závažné pro Vás tyto změny jsou (1 = žádné změny / 5 = výrazné zhoršení kvality života)
a) Oslabení imunity (častější nemocnost) ANO/NE
1 2 3 4 5
b) Kožní problémy ANO/NE
1 2 3 4 5
c) Poškození vnitřních orgánů ANO/NE
1 2 3 4 5
d) Psychické problémy (deprese, úzkosti, pocit neustálého stresu, které u Vás nebyly přítomny před onemocněním a léčbou) ANO/NE
1 2 3 4 5
e) Kardiovaskulární obtíže (např. ischemická choroba srdeční, poruchy srdečního rytmu) 1 2 3 4 5 ANO/NE
f) Neplodnost, porucha sexuálních funkcí ANO/NE
g) Žádné změny v kvalitě mého života jsem nezaznamenal/a
h) Jiné
……………………………………………………………………………………………………………………………………………....
12. Doplňující otázky
a) Překvapilo Vás něco v souvislosti s reakcí Vašeho těla na probíhající léčbu?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
b) Kdybyste měl/a znovu možnost, podstoupil/a byste tuto metodu léčby znovu? Pokud ne, co je důvodem takové úvahy a rozhodnutí? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….