DATOS INDIVIDUALES DE LA POLIZA DE SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES
1
Nombre Completo del Asegurado
Escriba su nombre completo (como aparece en la póliza).
2
Número de Póliza
Número único de identificación de la póliza de seguro.
3
Nombre de la Aseguradora
Nombre de la empresa aseguradora.
4
Fecha de Inicio de la Póliza
Fecha en que la póliza de seguro entró en vigor.
5
Fecha de Vencimiento de la Póliza
Fecha en la que la póliza caduca.
6
Tipo de Póliza
Indique si la póliza es individual, familiar o colectiva.
7
Cobertura del Seguro
Describa las coberturas principales de la póliza (ejemplo: gastos médicos, hospitalización, cirugía).
8
Ámbito de Cobertura
Indique si la cobertura es nacional, internacional o territorial.
9
Límites de Cobertura Anual
Indique el límite máximo de cobertura anual.
10
Deducible Anual
Monto del deducible anual que debe cubrir antes de la cobertura del seguro.
11
Coaseguro (%)
Porcentaje que usted debe cubrir después del deducible.
12
Cobertura en Caso de Emergencia
Describa si la póliza cubre emergencias y las condiciones.
13
Hospitales y Clínicas Autorizadas
Liste los hospitales o clínicas autorizadas.
14
Beneficiarios del Seguro Nombres de los beneficiarios (si aplica).
15
Enfermedades Preexistentes
Indique si la póliza cubre enfermedades preexistentes.
16
Proceso para Reclamación
Explique el proceso para presentar una reclamación.
17
Monto Máximo por Procedimiento
Límites máximos por procedimientos médicos cubiertos.
18
Condiciones Especiales de Cobertura
Detalle las condiciones o restricciones especiales de la póliza.
19
Cláusulas de Cancelación
Exponga las condiciones para la cancelación de la póliza.
20
Tipo de Seguro Adicional (si aplica)
Indique si existe algún seguro adicional.
21
Condiciones para Renovación
Exponga las condiciones bajo las cuales puede renovarse la póliza.
22
Exclusiones de la Póliza
Especifique las exclusiones cubiertas por la póliza.
23
Autorización para Uso de Información
Al completar este formulario, usted autoriza a WIN&KAHN de México, S.A. de C.V. y sus filiales a procesar y almacenar la información proporcionada en este documento para su análisis y la generación del Reporte WhiteBook.1. Esta información será utilizada únicamente con fines relacionados con el análisis y evaluación de su póliza de seguros de gastos médicos mayores.
24
SOLICITUD DE INFORMACIÓN - PÓLIZA DE SEGUROS DE GASTOS MÉDICOS MAYORES
Estimado(a) Participante,
Para poder generar correctamente su Cardex de Categoria de Paciente y el Reporte WhiteBook.1 y conforme a las normativas aplicables de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF), le solicitamos que complete la siguiente información relacionada con su póliza de seguros de gastos médicos mayores. Por favor, llene los campos en blanco con los datos correspondientes.
25
Datos de Contacto
Estimado participante,
Para asegurar una comunicación clara y efectiva durante el desarrollo de nuestros servicios, le solicitamos amablemente que nos proporcione la siguiente información:
Nombre completo
Fecha de nacimiento
Edad
Teléfono celular
Teléfono celular de emergencias
Correo electrónico 1 (personal)
Correo electrónico 2 (institucional, en caso de contar con uno)
Nombre de la persona autorizada para recibir comunicaciones del participante (en su caso)
Agradecemos su colaboración y quedamos atentos para recibir esta información. Su disposición es esencial para ofrecerle una atención eficiente y personalizada.
