.
Enquête expérience villageois
Madame, Monsieur
Veuillez prendre quelques minutes de votre temps
pour remplir le sondage suivant.
Commencer
Sécurisé
Survio
Créer un questionnaire
1
A1. Je peux être seul(e) avec mes proches quand je le veux.
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
2
A2. Mon intimité est respectée lorsque les gens prennent soin de moi
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
3
A3. Dans le village mon histoire de vie est préservée
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
Continuer
Créer un questionnaire
4
B1. Je peux obtenir mes aliments préférés ici
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
5
B2. Je peux manger quand je le veux
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
6
B3. Mes repas sont suffisamment variés
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
7
B4. J’apprécie l’heure du repas
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
8
B5. La température des aliments est correcte au moment où je les mange
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
Continuer
Créer un questionnaire
9
C1. Si j'ai besoin d'aide immédiatement, je peux l'obtenir
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
10
C2. J'ai l'impression que mes effets personnels sont en sécurité
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
11
C3. Je me sens en sécurité lorsque je suis seule(e)
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
12
C4. Je me sens en sécurité lorsque je suis entourée
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
Continuer
Créer un questionnaire
13
D1. Je reçois les services dont j'ai besoin
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
14
D2. Je recommande cet établissement à d'autres
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
15
D3. Je me sens comme chez moi ici
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
16
D4. Je peux facilement aller à l'extérieur (au sein du village) si je le veux
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
17
D5. Je suis incommodé(e) par le bruit ici (bruit voisin, porte…)
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
18
D6. Pensez-vous manquer de quelque chose dans votre environnement
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
19
D6. BIS
Si D6 = "Toujours" précisez ! Si D6 = "Jamais" mettre "Jamais"
Continuer
Créer un questionnaire
20
E1. Je peux prendre une douche aussi souvent que je le veux
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
21
E2. Je décide du moment où je me lève
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
22
E3. Je décide du moment où je vais au lit
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
23
E4. Je peux aller où je veux à tout moment
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
24
E5. J'ai le contrôle de qui entre dans ma chambre
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
25
E6. Je choisis quels vêtements porter
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
26
E7. Je choisis à quoi occuper mon temps (activités, animations du village)
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
Continuer
Créer un questionnaire
27
F1. Le personnel me respecte
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
28
F2. Le personnel me porte attention
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
29
F3. Je peux exprimer mon opinion (politique, religieuse…) sans avoir peur des conséquences
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
30
F4. Le personnel respecte ce que j'aime et ce que je n'aime pas
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
Continuer
Créer un questionnaire
31
G1. Les soins et le soutien que je reçois m'aident à vivre ma vie comme je le veux
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
32
G2. Le personnel répond rapidement lorsque je lui demande de l’aide
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
33
G3. Le personnel du village suit mes idées
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
34
G4. Je reçois les services de santé dont j'ai besoin
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
35
G5. Je reçois les services d’hygiène dont j'ai besoin
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
Continuer
Créer un questionnaire
36
H1. Certains membres du personnel connaissent mon histoire de vie
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
37
H2. J’ai une relation de confiance avec un ou plusieurs professionnels
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
38
H3. Les membres du personnel prennent le temps d'avoir une conversation amicale avec moi
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
39
H4. Les professionnels me consultent pour répondre à mes besoins
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
Continuer
Créer un questionnaire
40
J1. J'ai des choses plaisantes à faire toutes les semaines
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
41
J2. J'ai des choses plaisantes à faire les soirs
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
42
J3. Je participe à des activités enrichissantes
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
43
J4. Si je le désire, je peux participer à des activités religieuses qui sont significatives pour moi
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
44
J5. J’ai l’occasion de passer du temps avec d’autres résidents qui partagent ma vision des choses
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
45
J6. Grâce aux activités j’ai l’occasion de me découvrir de nouvelles passions
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
Continuer
Créer un questionnaire
46
K1. L'un des résidents ici ou l'une des résidentes est mon ami(e) proche
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
47
K2. Les gens me demandent de l'aide ou mon avis
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
48
K3. J'ai des liens affectifs ou amoureux
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
49
K4. Je me fais des amis facilement ici
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
50
K5. Il y a des gens qui veulent faire des activités en ma compagnie
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé d'après ce qui a été répondu
Continuer
Créer un questionnaire
51
L1. Je suis dans une relation de couple
Choisissez une seule réponse
1) Oui
2) Non
52
L2. Sexe
Choisissez une seule réponse
1) Masculin
2) Féminin
53
L3. Année de naissance
54
L4. Ancienneté dans le Village
Continuer
Créer un questionnaire
55
M1. Avez-vous des commentaires supplémentaires à partager
Envoyer
Créer un questionnaire