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Questionario IBD e cavo orale

Gentile signore o signora, la preghiamo di dedicare alcuni minuti del suo tempo per completare il seguente sondaggio.

Protetto
Survio
1

Genere

2

Età

(scrivere l'età in cifre numeriche)
3

Peso

(in kg)
4

Altezza

(in cm)
5

Luogo di nascita

(indicare città e Paese)
6

Residenza

7

Lingua parlata a casa

(se più di una indicare le lingue separate da un trattino)
8

Tipo di malattia infiammatoria cronica intestinale

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9

Se hai risposto ALTRO, specifica il tipo di malattia infiammatoria cronica intestinale

10

A quanti anni ti è stata diagnosticata la seguente patologia?

11

Terapia assunta

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12

Negli ultimi 12 mesi, quanto spesso sei andato/a in visita dall’enterologo?

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13

Soffri di altre patologie oltre alla MICI?

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14

Se hai risposto SI alla domanda precedente, di quali altre patologie soffri?

15

Come definisci il tuo stato di salute orale?

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16

Soffri di problemi ai tuoi denti, gengive e bocca?

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17

Se hai risposto SI alla domanda precedente, quali sono i tuoi problemi?

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18

Quante volte al giorno ti lavi i denti?

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19

Se hai risposto NON MI LAVO I DENTI OGNI GIORNO alla domanda precedente, ogni quanto li lavi?

20

Utilizzi un dentifricio che contiene fluoro?

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21

Quante volte al giorno utilizzi il filo interdentale?

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22

Se hai risposto NON UTILIZZO IL FILO INTERDENTALE OGNI GIORNO alla domanda precedente, ogni quanto lo utilizzi?

23

Negli ultimi 12 mesi, quanto spesso sei andato/a in visita dal dentista?

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24

Qual è il motivo per cui sei andato/a l’ultima volta dal dentista?

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25

Ti capita mai di avere uno o più dei seguenti sintomi?

26

Se ti capita di provare altri sintomi a livello della bocca, non specificati nella domanda precedente, indica qui quali

27

Ritieni che le seguenti condizioni orali possano associarsi alla MICI?

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28

Che importanza dai alle seguenti attività

(indica la casella in base al grado di importanza da 1 a 5 dove 5 è il valore massimo di importanza)
29

Hai mai ricevuto informazioni sulla tua salute orale da

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30

Se hai risposto SI alla domanda precedente, ti sono state fornite informazioni riguardo a

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31

Il tuo dentista sa che hai la MICI?

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32

Se hai risposto SI alla domanda precedente, ti ha mai informato che MICI e salute orale si possono influenzare a vicenda?

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