.

HISTORIAL CLÍNICO 🥑👩‍⚕️

¡Hola!, me ayudas dedicando unos minutos de tu tiempo a completar la siguiente encuesta para conocer datos clínicos de importancia.

Protegido
Survio
Crear una encuesta
1

Nombre completo

2

Fecha de nacimiento

3

Ocupación

4

Escolaridad

Seleccione una respuesta
5

Motivo de consulta

Seleccione una o más respuestas
Crear una encuesta
6

Familiares con alguna de éstas enfermedades

Seleccione una o más respuestas
7

¿Qué enfermedad padeces actualmente?

Seleccione una o más respuestas
Crear una encuesta
8

¿Cuántos embarazos has tenido?

Seleccione una respuesta
9

¿Cuentas con método anticonceptivo actualmente?

Seleccione una respuesta
Crear una encuesta
10

¿Realizas actividad física?

Caminata, correr, algún deporte, entrenamiento en gimnasio, etc.
11

¿Cómo describirías tu apetito?

Seleccione una respuesta
12

¿Disfrutas comer?

Seleccione una respuesta
13

¿Cuántas comidas realizas al día?

Incluye colaciones, aperitivos o snacks que incluyas en tu día.
14

¿Acostumbras a comer a la misma hora?

Seleccione una respuesta
15

Describe detalladamente tus horas de comida

Incluye todos tus tiempos de comida en tu rutina diaria. Ejem. desayuno entre 10 am y 11 am, etc.
16

¿Acostumbras comer entre comidas?

Ejem. chicle, dulces, fruta, galletas.
17

¿A qué hora del día tienes mayor apetito?

Seleccione una respuesta
18

¿Qué alimentos te causan malestar / inflamación / no te agradan?

Describe en una lista los alimentos que no te gustarían tener en un plan de alimentación.
Crear una encuesta
19

¿Cuánta agua simple consumes a diario?

Considera como agua simple que no tenga nada adicionado, como azúcar, infusiones o tès, fruta o esencias.
20

¿Consumes alcohol? en caso de que la respuesta sea si, con cuánta frecuencia?

Seleccione una respuesta
21

¿Fumas? en caso de que la respuesta sea si, con cuanta frecuencia y que cantidad?

Salta la respuesta si la respuesta es no.
Crear una encuesta
22

¿Cómo valorarías tu consumo de verduras en los últimos 6 meses?

Considera que 1 estrella es poco frecuente y 5 estrellas es muy frecuente.
question image
23

¿Cómo valorarías tu consumo de frutas en los últimos 6 meses?

Considera que 1 estrella es poco frecuente y 5 estrellas es muy frecuente.
24

¿Cómo valorarías tu consumo de cereales (pan, tortilla, pasta, etc) en los últimos 6 meses?

Considera que 1 estrella es poco frecuente y 5 estrellas es muy frecuente.
question image
25

¿Cómo valorarías tu consumo de alimentos de origen animal (huevo, carne roja o blanca, quesos) en los últimos 6 meses?

Considera que 1 estrella es poco frecuente y 5 estrellas es muy frecuente.
26

¿Cómo valorarías tu consumo de leguminosas (frijoles, lentejas, soya, etc) en los últimos 6 meses?

Considera que 1 estrella es poco frecuente y 5 estrellas es muy frecuente.
question image
27

¿Cómo valorarías tu consumo de grasas (aceite, mantequilla, crema, etc) en los últimos 6 meses?

Considera que 1 estrella es poco frecuente y 5 estrellas es muy frecuente.
28

¿Cómo valorarías tu consumo de bebidas azucaradas (refrescos, jugos, aguas de sabor, etc) en los últimos 6 meses?

Considera que 1 estrella es poco frecuente y 5 estrellas es muy frecuente.
question image
29

¿Cómo valorarías tu consumo de productos lácteos (leche, yogurt) en los últimos 6 meses?

Considera que 1 estrella es poco frecuente y 5 estrellas es muy frecuente.
Crear una encuesta