HISTORIAL CLÍNICO 🥑👩‍⚕️

¡Hola!, me ayudas dedicando unos minutos de tu tiempo para completar la siguiente encuesta, es para conocer tus datos clínicos de importancia.

Protegido

Survio

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1

Nombre completo

2

Fecha de nacimiento

3

¿Cuál es tu altura?

4

Motivo de consulta

Seleccione una o más respuestas

Control de peso

Asesoría acerca de mejorar mis hábitos alimenticios

Mejorar mi metabolismo

Control de alguna enfermedad mediante la alimentación

Plan de alimentación para el gym / deporte

Otro motivo

5

¿En dónde compras tu despensa?

Seleccione una o más respuestas

Supermercados (walmart, chedraui, soriana, HEB, etc).

Tiendas como OXXO, 7even, Super Q, Bara, etc.

Tiendas locales cerca de mi casa

Crea encuestas

8

¿Cuántos embarazos has tenido?

Seleccione una respuesta

1 - 2

3 o más

NA / ninguno

9

¿Cuentas con método anticonceptivo actualmente?

Seleccione una respuesta

Si, hormonal

Si, no hormonal

NA / ninguno

Crea encuestas

22

¿Cuánta agua simple consumes a diario?

Considera como agua simple que no tenga nada adicionado, como azúcar, infusiones o tès, fruta o esencias.

1 L - 2 L

Mas de 2 L

Menos de 1 L

23

¿Consumes alcohol? en caso de que la respuesta sea si, con cuánta frecuencia?

Seleccione una respuesta

1 vez a la semana

2 - 3 veces a la semana

Más de 4 veces a la semana

NA / no consumo

24

¿Fumas? en caso de que la respuesta sea si, con cuanta frecuencia y que cantidad?

Salta la respuesta si la respuesta es no.

Crea encuestas

HISTORIAL CLÍNICO 🥑👩‍⚕️

Nombre completo

Fecha de nacimiento

¿Cuál es tu altura?

Motivo de consulta

¿En dónde compras tu despensa?

Familiares con alguna de éstas enfermedades

¿Qué enfermedad padeces actualmente?

¿Cuántos embarazos has tenido?

¿Cuentas con método anticonceptivo actualmente?

¿Realizas actividad física?

¿Cómo describirías tu apetito?

¿Disfrutas comer?

¿Cuántas comidas realizas al día?

¿Acostumbras a comer a la misma hora?

Describe detalladamente tus horas de comida

¿Acostumbras comer entre comidas?

¿A qué hora del día tienes mayor apetito?

¿Qué alimentos te causan malestar / inflamación / no te agradan?

¿Qué alimentos son tus favoritos?

¿Cómo prefieres que esté diseñado tu plan de alimentación?

Elige de éstos alimentos los que te gustaría que incluyera tu plan.

¿Cuánta agua simple consumes a diario?

¿Consumes alcohol? en caso de que la respuesta sea si, con cuánta frecuencia?

¿Fumas? en caso de que la respuesta sea si, con cuanta frecuencia y que cantidad?

¿Cómo valorarías tu consumo de verduras en los últimos 6 meses?

¿Cómo valorarías tu consumo de frutas en los últimos 6 meses?

¿Cómo valorarías tu consumo de cereales (pan, tortilla, pasta, etc) en los últimos 6 meses?

¿Cómo valorarías tu consumo de alimentos de origen animal (huevo, carne roja o blanca, quesos) en los últimos 6 meses?

¿Cómo valorarías tu consumo de leguminosas (frijoles, lentejas, soya, etc) en los últimos 6 meses?

¿Cómo valorarías tu consumo de grasas (aceite, mantequilla, crema, etc) en los últimos 6 meses?

¿Cómo valorarías tu consumo de bebidas azucaradas (refrescos, jugos, aguas de sabor, etc) en los últimos 6 meses?

¿Cómo valorarías tu consumo de productos lácteos (leche, yogurt) en los últimos 6 meses?