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Inscription TELETHON

Madame / Monsieur,

Ceci est l'inscription au téléthon qui aura lieu le samedi 8 décembre de 14h00 à 19h00

Sécurisé
1

NOM

2

Prénom

3

Adresse

4

Date de naissance

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5

Téléphone

6

Adresse mail

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7

Description du handicap

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8

Quel est votre mode de déplacement?

Choisissez une seule réponse
9

Vous utilisez vos aides aux déplacements de manière

Choisissez une seule réponse
10

Avez-vous un appuis au sol?

Choisissez une seule réponse
11

faites-vous vos transferts

Choisissez une seule réponse
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12

La communication se fait-elle

Choisissez une ou plusieurs réponses
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13

Vous participez à quelles activités?

Choisissez une ou plusieurs réponses
14

Quels sont vos horaires d'arrivée et de départ?

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