Přihláška do pilotního ověření programu DiaMáma

Vyplnění přihlášky - dotazníku zabere 1 - 2 minuty.

Zabezpečeno
logo
Přihláška do pilotního ověření programu DiaMáma
1

Jaké je Vaše jméno?

2

Jaké je vaše příjmení?

3

Na jakém emailu vás můžeme kontaktovat?

logo
Přihláška do pilotního ověření programu DiaMáma
4

Jakou máte diagnózu?

Vyberte jednu nebo více odpovědí
5

Kdy vám byla těhotenská cukrovka diagnostikována? (datum)

Pokud máte diabetes 2. typu, můžete vyplnit rok diagnózy. U diabetu 1. typu můžete otázku přeskočit.
logo
Přihláška do pilotního ověření programu DiaMáma
6

Jak jste se o nás dozvěděli?

NEpište "na internetu" - prosím, napište na jakém webu nebo v jaké facebookové skupině apod. Vaše odpověď nám pomůže dostat program k dalším ženám, které ho potřebují! Děkujeme!
Vaše přihláška byla úspěšně nahrána.

Ozveme se vám s dalšími instrukcemi.