Přihláška do pilotního ověření programu DiaMáma
Vyplnění přihlášky - dotazníku zabere 1 - 2 minuty.
Spustit dotazník teď
Zabezpečeno
Survio
Vytvořit dotazník
Přihláška do pilotního ověření programu DiaMáma
1
Jaké je Vaše jméno?
2
Jaké je vaše příjmení?
3
Na jakém emailu vás můžeme kontaktovat?
Pokračovat
Vytvořit dotazník
Přihláška do pilotního ověření programu DiaMáma
4
Jakou máte diagnózu?
Vyberte jednu nebo více odpovědí
těhotenská cukrovka
diabetes 2. typu již před otěhotněním
diabetes 1. typu již před otěhotněním
nemám cukrovku, jiné...
5
Kdy vám byla těhotenská cukrovka diagnostikována? (datum)
Pokud máte diabetes 2. typu, můžete vyplnit rok diagnózy. U diabetu 1. typu můžete otázku přeskočit.
Pokračovat
Vytvořit dotazník
Přihláška do pilotního ověření programu DiaMáma
6
Jak jste se o nás dozvěděli?
NEpište "na internetu" - prosím, napište na jakém webu nebo v jaké facebookové skupině apod. Vaše odpověď nám pomůže dostat program k dalším ženám, které ho potřebují! Děkujeme!
Odeslat
Vytvořit dotazník
Vaše přihláška byla úspěšně nahrána.
Ozveme se vám s dalšími instrukcemi.
Vyplnit znovu