.
Kwestionariusz osoby
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
1
Imię i nazwisko
2
Ile ma Pan/i lat?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
18-30
30-40
40-50
50+
3
Stan cywilny?
4
Choroby
Czy choruje Pan/i przewlekle? Jeśli tak , proszę napisać na co Pan/i choruje
5
Leki
Czy przyjmuje Pan/i leki na stałe? Jeśli tak, proszę napisać nazwę leku.
6
Czy uczęszcza Pan/i na terapię zajęciową organizowaną przez placówkę?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Tak
Nie
Bardzo rzadko
7
Jeśli nie bierze Pan/i udziału w terapii zajęciowej , proszę napisać jaki jest tego powód?
8
Od jak dawna przebywa Pan/i w Domu seniora?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
0-6 miesięcy
1-2 lat
2-5 lat
ponad 5 lat
9
Czy poza placówką spotkał/a się Pan/i z zajęciami z terapii zajęciowej?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Tak
Nie
10
Jeśli na pytanie numer 9 odpowiedział/a Pan/i TAK. Proszę napisać gdzie spotkał/a się Pan/i z terapią zajęciową?
11
Jaka metoda Terapii zajęciowej najbardziej do Pana/i pasuje?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Ergoterapia
Arteterapia
Socjoterapia
12
W których zajęciach najchętniej by Pan/i brała udział?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Malowanie Farbami
Szkicowanie węglem
Zajęcia kulinarne
Origami
Żadne z podanych
13
Odczuwa Pan/i Strach przed zwierzętami? np. psami?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Tak
Nie
Odpowiedź 3
14
Czy interesowałyby Pana/nią zajęcia z udziałem zwierząt?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Tak
Nie
Nie wiem
15
Mieszkam
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Sam/a
z opiekunem
Odpowiedź 3
16
Posiada Pan/i zaświadczenie o stanie zdrowia i potrzebie opieki?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Tak
Nie
Odpowiedź 3
17
Pobiera Pan/i Rentę bądź inne świadczenia?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Tak
Nie
Odpowiedź 3
18
Posiada Pan/i świadczenie seniora o woli przebywania w ośrodku?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Tak
Nie
Odpowiedź 3
19
Samodzielność
Jak radzi sobie Pan/i w codziennych czynnościach?
Radzę sobie sam/a
potrzebuje pomocy w niektórych czynnościach
potrzebuje ciągłej pomocy - nie jestem samodzielny/a
20
Ma Pan/i jakieś obawy związane z pobytem w Domu opieki? Jeśli tak , proszę o napisanie.
Wyślij