.

Kwestionariusz osoby

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
1

Imię i nazwisko

2

Ile ma Pan/i lat?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
3

Stan cywilny?

4

Choroby

Czy choruje Pan/i przewlekle? Jeśli tak , proszę napisać na co Pan/i choruje
5

Leki

Czy przyjmuje Pan/i leki na stałe? Jeśli tak, proszę napisać nazwę leku.
6

Czy uczęszcza Pan/i na terapię zajęciową organizowaną przez placówkę?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
7

Jeśli nie bierze Pan/i udziału w terapii zajęciowej , proszę napisać jaki jest tego powód?

8

Od jak dawna przebywa Pan/i w Domu seniora?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
9

Czy poza placówką spotkał/a się Pan/i z zajęciami z terapii zajęciowej?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
10

Jeśli na pytanie numer 9 odpowiedział/a Pan/i TAK. Proszę napisać gdzie spotkał/a się Pan/i z terapią zajęciową?

11

Jaka metoda Terapii zajęciowej najbardziej do Pana/i pasuje?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
12

W których zajęciach najchętniej by Pan/i brała udział?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
13

Odczuwa Pan/i Strach przed zwierzętami? np. psami?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
14

Czy interesowałyby Pana/nią zajęcia z udziałem zwierząt?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
15

Mieszkam

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
16

Posiada Pan/i zaświadczenie o stanie zdrowia i potrzebie opieki?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
17

Pobiera Pan/i Rentę bądź inne świadczenia?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
18

Posiada Pan/i świadczenie seniora o woli przebywania w ośrodku?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
19

Samodzielność

Jak radzi sobie Pan/i w codziennych czynnościach?
20

Ma Pan/i jakieś obawy związane z pobytem w Domu opieki? Jeśli tak , proszę o napisanie.