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ANAMNESE

Prezado Senhor ou Senhora, por favor, reserve alguns minutos de seu tempo para preencher a seguinte pesquisa.

Protegido
1

DATA DO PREENCHIMENTO:

2

NOME COMPLETO:

3

E-MAIL

4

TELEFONE (celular):

5

DATA DE NASCIMENTO:

6

IDADE

7

SEXO

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8

ALTURA

9

PESO:

10

ESCOLARIDADE:

11

OCUPAÇÃO:

12

HORÁRIO DE TRABALHO E INTERVALOS:

13

MOTIVO DA CONSULTA:

Selecione uma ou mais respostas
14

PATOLOGIA (doenças):

Selecione uma ou mais respostas
15

USO DE MEDICAMENTOS:

Selecione uma resposta
16

QUAIS MEDICAMENTOS:

17

CIRURGIAS ANTERIORES:

Selecione uma resposta
18

QUAIS CIRURGIAS

19

EXERCÍCIO FÍSICO:

Selecione uma resposta
20

QUAL EXERCÍCIO? QUAL FREQUÊNCIA NA SEMANA? QUAL TEMPO DE DURAÇÃO? QUAL HORÁRIO?

21

TRATAMENTO DIETÉTICO ANTERIOR:

Selecione uma resposta
22

DE QUE FORMA?

Selecione uma ou mais respostas
23

TABAGISTA?

Selecione uma resposta
24

USO DE ENTORPECENTES:

Selecione uma resposta
25

USO DE BEBIDA ALCOÓLICA:

Selecione uma resposta
26

QUAL? QUANTAS VEZES NA SEMANA? QUAL QUANTIDADE?

27

USO DE SUPLEMENTOS ALIMENTARES:

Selecione uma resposta
28

QUAIS?

29

QUANTAS HORAS DE SONO POR DIA?

30

INGESTÃO DIÁRIA DE ÁGUA (COPOS OU LITROS):

31

HÁBITO INTESTINAL (NÚMERO DE VEZES):

Selecione uma resposta
32

CONSISTÊNCIA DAS FEZES:

Selecione uma resposta
33

FLATULÊNCIA

Selecione uma resposta
34

HÁBITO URINÁRIO (número de vezes por dia)

35

COR DA URINA:

Selecione uma resposta
36

ODOR DA URINA:

Selecione uma resposta
37

RETENÇÃO HIDRICA

Selecione uma resposta
38

ALERGIAS ALIMENTARES

Selecione uma resposta
39

QUAIS ALIMENTOS?

40

INTOLERÂNCIA ALIMENTAR:

Selecione uma resposta
41

QUAIS ALIMENTOS?

42

AVERSÕES ALIMENTARES:

Selecione uma resposta
43

QUAIS ALIMENTOS?

44

PREFERÊNCIAS ALIMENTARES:

Selecione uma resposta
45

QUAIS ALIMENTOS?

46

HÁBITO ALIMENTAR:

Selecione uma resposta
47

CONSOME LIQUIDOS DURANTE AS REFEIÇÕES:

Selecione uma resposta
48

QUAIS E QUAL QUANTIDADE?

49

MOTIVO PARA O CONSUMO?

Selecione uma resposta
50

CONDIÇÃO DE MASTIGAÇÃO:

Selecione uma resposta
51

VELOCIDADE DE MASTIGAÇÃO:

Selecione uma resposta
52

QUANTAS REFEIÇÕES FAZ NO DIA?

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53

EM QUAL LUGAR COSTUMA REALIZAR AS REFEIÇÕES?

Selecione uma resposta
54

QUEM COZINHA EM CASA?

55

QUEM REALIZA AS COMPRAS?

56

SUBSTITUI REFEIÇÕES POR LANCHES OU BEBIDAS:

Selecione uma resposta
57

QUAL REFEIÇÃO E QUAIS ALIMENTOS CONSOME?

58

FAZ ALGUMA ATIVIDADE DURANTE A REFEIÇÃO? EX. (assistir TV, usar celular, etc)

Selecione uma resposta
59

CASO BELISQUE. O QUE COSTUMA BELISCAR?

60

O QUE COSTUMA COMER AOS FINAIS DE SEMANA:

61

QUEIXAS:

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