.

Chestionar de siguranță COVID-19 - Cabinet de cosmetica REENAHMATEI

Stimate domn/ Stimată doamnă,

Vă mulțumim pentru vizita dvs. Completând acest chestionar de 5-10 minute ne veți ajuta să obținem rezultate mai bune.

Securizat
1

Numele și prenumele dv.

2

Data nașterii

3

Adresa (localitatea)

4

Numarul de telefon

5

Adresa de email

Este ușor să creați un chestionar gratuit ✓ Cu sprijinul Survio
6

In ultimele 14 zile aveti cunoștință să fi luat contact cu persoane suspecte sau care sunt infectate sau care au fost confirmate pozitiv cu infecția COVID-19?

Alegeți un răspuns
7

In ultimile 14 zile ati luat contact cu persoane care prezintă semne de febra, dificultate la înghițire, tuse intensa și dificultate în respirație?

Alegeți un răspuns
8

Ati avut în ultimile 10 zile febra?

Alegeți un răspuns
9

Ati avut in ultimele 10 zile dificultăți de a înghiți?

Alegeți un răspuns
10

Ati avut in ultimile 10 zile dificultate în a respira?

Alegeți un răspuns
11

Ati avut in ultimile 10 zile tuse intensa?

Alegeți un răspuns
Este ușor să creați un chestionar gratuit ✓ Cu sprijinul Survio
12

Doresc sa beneficiez de serviciile oferite în cadrul cabinetului de cosmetica REENAHMATEI si îmi asum urmatoarele:

Selectați unul sau mai multe răspunsuri
13

Prin completarea acestui formular îmi exprim acordul privind stocarea datelor

Alegeți un răspuns
Este ușor să creați un chestionar gratuit ✓ Cu sprijinul Survio