.

Опрос по состоянию здоровья

Уважаемый господин или госпожа, пожалуйста, уделите несколько минут вашего времени, чтобы заполнить эту анкету.

Защищено
Survio
Создать анкету
1

Какие из перечисленных проблем беспокоят вас? (Выберите все подходящие варианты)

Выберите все применимые варианты
2

На сколько болезненный это симптом? (От 1 до 10, где 1 - практически не чувствуется, 10 - невыносимо больно)

Выберите уровень боли от 1 до 10
3

Опишите, что еще хотели бы добавить по поводу ваших здоровьесвязанных проблем:

Пожалуйста, опишите в свободной форме
Создать анкету