.

Опрос по хроническому обструктивному заболеванию легких

Уважаемый господин или госпожа, пожалуйста, уделите несколько минут вашего времени, чтобы заполнить эту анкету.

Защищено
Survio
Создать анкету
1

Как часто Вы испытываете одышку?

Выберите один вариант ответа.
2

Оцените Ваше состояние по шкале от 1 до 10, где 1 - очень плохо, а 10 - отлично.

Выберите количество звезд, соответствующее вашей оценке.
3

Какие медикаменты Вы принимаете для лечения ХОБЛ?

Введите название медикаментов или их дозировку.
4

Замечали ли вы ухудшение кашля за последние 3 месяца?

Выберите один вариант ответа.
5

Вы осознаете важность физической активности для улучшения дыхательной функции?

Выберите один вариант ответа.
6

Как часто вы проводите встречи с врачом для контроля состояния ХОБЛ?

Выберите один вариант ответа.
7

На какие факторы, по вашему мнению, может влиять ухудшение состояния при ХОБЛ?

Введите ваши мысли или предложения.
8

Считаете ли вы себя хорошо информированным о ХОБЛ и его лечении?

Выберите один вариант ответа.
9

Как долго вы уже живете с диагнозом хронического обструктивного заболевания легких?

Введите количество лет или месяцев.
10

Оцените насколько часто ХОБЛ влияет на вашу обыденную жизнь от 1 до 5, где 1 - практически никогда, а 5 - постоянно.

Выберите количество звезд, соответствующее вашей оценке.
Создать опрос
11

Ваш возраст

Выберите один или несколько ответов
Создать опрос