.

Ankieta dla pacjentów przed zabiegiem jonoferazy

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
KARTA PACJENTA PRZED ZABIEGIEM
1

IMIĘ I NAZWISKO

Prosimy podać imię i nazwisko
2

TELEFON KONTAKTOWY

3

DATA URODZENIA

4

RODZAJ ZABIEGU

5

JAKIE LECZENIE DODATKOWE JEST STOSOWANE

6

INNE UWAGI

7

PRZECIWSKAZANIA DO WYKONANIA ZABIEGU

Ja niżej podpisany/a oświadczam iż mój stan zdrowia pozwala mi na wykonanie zabiegu i nie ma ku temu żadnych przeciwskazań.
8

Feedback 2

Proszę wybrać jedną opcję
9

ZALECENIA PO ZABIEGU