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Ficha de Anamnese - Limpeza de Pele Detox

Querida Cliente, é de suma importância a sua resposta neste questionário, para que possamos lhe oferecer uma experiência única e exclusiva segundo a sua necessidade.

Por favor, reserve alguns minutos de seu tempo

para preencher a seguinte pesquisa.

Protegido
1

Nome completo:

2

Data de Nascimento

3

Idade

4

Endereço

5

CPF

6

Telefone para contato

7

Queixa principal

Oque mais lhe incomoda, no que se refere a sua pele
8

Cor da pele

9

Grau de hidratação

10

Textura da pele

Selecione uma ou mais respostas
11

Possui sensibilidade na pele?

12

Alergia a algum medicamento?

Se sim, qual
13

Faz uso de alguma medicação?

Sei sim, qual
14

Está grávida ou amamentando?

15

Qual é o seu tipo de pele?

Seleciona a resposta que se encaixa no seu tipo de pele
16

Faz o uso de filtro solar regularmente?

17

Ingestão de água

18

Como é a sua alimentação?

Selecione uma ou mais respostas
19

Possui algum cuidado diário (home care) com a sua pele?

Se sim, qual