.

Naturo

Dobrý den, věnujte prosím několik minut svého času vyplnění následujícího dotazníku.

Zabezpečeno
Zažívání
1

Jméno a příjmení

2

Věk

Použijte pouze číslice
3

Zaměstnání

4

E-mail

Napište e-mail ve správném formátu
5

Telefonní číslo

Použijte pouze číslice
Zažívání
6

Aktuální zdravotní stav

Prosím vypište, co Vás aktuálně trápí a na co byste se chtěl/a zaměřit - bolesti, intenzita, jak dlouho, kdy problémy začaly, okolní vlivy, situace
7

Zlepšení x Zhoršení

Vypište prosím, co problém/y zlepšuje nebo zhoršuje, pokud jste si toho vědom/a
8

Stávající i minulá terapie

Druhy/typy, účinnost
9

Lékař/ošetření, účinnost

10

Krevní testy, případně jiná vyšetření

11

Historie zdravotního stavu

Výraznější zdravotní problémy v dětství, časté ATB, nehody, operace včetně trhání mandlí, atd.
12

Očkování

kdy, jaké
13

Plomby

Počet, kdy, případně výměny
14

Pracovní historie

Kvalita, lokalita, časové rozmezí
15

Cestovní historie

Pouze cesty mimo Evropu
16

Rodinná historie zdravotního stavu

Nejbližší rodina (rodiče, sourozenci), případně pokud se v rodině vyskytoval stejný problém
Zažívání
17

Styl stravování

Pokud je nějaký vyhraněný a jak dlouho
18

Rozdělení jídel

Prosím vypište, jak vypadá Vaše obvyklé stravování přes den - snídaně, dopolední svačina, oběd, odpolední svačina, večeře. Popište, co si obvykle dáváte a přibližně v jakou dobu
19

Skladba jídla

Jak často jíte červené maso, drůbež, ryby, luštěniny, sýry, jogurty, tofu, tempeh? Jaké sacharidy jsou ve Vašem jídelníčku a jaké tuky?
20

Reakce na potraviny

Alergie a intolerance - na jaké potraviny a jak se projevují
21

Averze na potraviny

Co vůbec nezvládnete jíst
22

Nadměrné chutě

Na jaké potraviny a v jakých chvílích
23

Oblíbené potraviny

Jídla, která Vám chutnají
24

Reakce na tučná nebo syrová jídla

25

Reakce při vynechání jídla

26

Ostatní problémy

Trápí Vás ofenzivní dech, afty, vředy v ústech, opary nebo krvácení dásní? Pokud ano, jak často a v jaké míře?
Zažívání
27

Jak se cítíte před jídlem?

28

Jak se cítíte po jídle?

29

Zažívací obtíže

Trápí Vás změna váhy, chuť k jídlu, zvracení, nechutenství, nevolnost, plynatost, nafouklost, pálení žáhy, bolesti v dutině břišní? Pokud ano, prosím popište níže.
30

Stolice

Jak často, jaká je konzistence, barva, zda obsahuje hlen, nestrávení jídlo, krev, zda plave nebo se ponoří?
31

Průjem/zácpa

Trápí Vás něco z toho, případně jak často?
32

Užíváte projímadla?

Vyberte jednu odpověď