.
Naturo
Dobrý den, věnujte prosím několik minut svého času vyplnění následujícího dotazníku.
Začít
Zabezpečeno
Survio
Vytvořit dotazník
Zažívání
1
Jméno a příjmení
2
Věk
Použijte pouze číslice
3
Zaměstnání
4
E-mail
Napište e-mail ve správném formátu
5
Telefonní číslo
Použijte pouze číslice
Pokračovat
Vytvořit dotazník
Zažívání
6
Aktuální zdravotní stav
Prosím vypište, co Vás aktuálně trápí a na co byste se chtěl/a zaměřit - bolesti, intenzita, jak dlouho, kdy problémy začaly, okolní vlivy, situace
7
Zlepšení x Zhoršení
Vypište prosím, co problém/y zlepšuje nebo zhoršuje, pokud jste si toho vědom/a
8
Stávající i minulá terapie
Druhy/typy, účinnost
9
Lékař/ošetření, účinnost
10
Krevní testy, případně jiná vyšetření
11
Historie zdravotního stavu
Výraznější zdravotní problémy v dětství, časté ATB, nehody, operace včetně trhání mandlí, atd.
12
Očkování
kdy, jaké
13
Plomby
Počet, kdy, případně výměny
14
Pracovní historie
Kvalita, lokalita, časové rozmezí
15
Cestovní historie
Pouze cesty mimo Evropu
16
Rodinná historie zdravotního stavu
Nejbližší rodina (rodiče, sourozenci), případně pokud se v rodině vyskytoval stejný problém
Pokračovat
Vytvořit dotazník
Zažívání
17
Styl stravování
Pokud je nějaký vyhraněný a jak dlouho
18
Rozdělení jídel
Prosím vypište, jak vypadá Vaše obvyklé stravování přes den - snídaně, dopolední svačina, oběd, odpolední svačina, večeře. Popište, co si obvykle dáváte a přibližně v jakou dobu
19
Skladba jídla
Jak často jíte červené maso, drůbež, ryby, luštěniny, sýry, jogurty, tofu, tempeh? Jaké sacharidy jsou ve Vašem jídelníčku a jaké tuky?
20
Reakce na potraviny
Alergie a intolerance - na jaké potraviny a jak se projevují
21
Averze na potraviny
Co vůbec nezvládnete jíst
22
Nadměrné chutě
Na jaké potraviny a v jakých chvílích
23
Oblíbené potraviny
Jídla, která Vám chutnají
24
Reakce na tučná nebo syrová jídla
25
Reakce při vynechání jídla
26
Ostatní problémy
Trápí Vás ofenzivní dech, afty, vředy v ústech, opary nebo krvácení dásní? Pokud ano, jak často a v jaké míře?
Pokračovat
Vytvořit dotazník
Zažívání
27
Jak se cítíte před jídlem?
28
Jak se cítíte po jídle?
29
Zažívací obtíže
Trápí Vás změna váhy, chuť k jídlu, zvracení, nechutenství, nevolnost, plynatost, nafouklost, pálení žáhy, bolesti v dutině břišní? Pokud ano, prosím popište níže.
30
Stolice
Jak často, jaká je konzistence, barva, zda obsahuje hlen, nestrávení jídlo, krev, zda plave nebo se ponoří?
31
Průjem/zácpa
Trápí Vás něco z toho, případně jak často?
32
Užíváte projímadla?
Vyberte jednu odpověď
Ano
Ne
Odeslat
Vytvořit dotazník