1. Jakiej jesteś płci
mężczyzna kobieta inna
2. Wiek
12 13 14 15 16 17 18
3. Czy chodzisz do klasy podstawowej czy ponadpodstawowej
szkoła podstawowa szkoła ponadpodstawowa
4.
Miejsce obecnego pobytu:
Spokrewniona rodzina zastępcza Rodzina zastępcza Rodzinny Dom Dziecka
Rodzina adopcyjna Rodzina biologiczna
5. Jak długo przebywasz w pieczy zastępczej?
………………………….. (liczba lat) ……………………. (liczba miesięcy)
6. Jak oceniasz relacje z rodzicami zastępczymi?
bardzo dobrze dobrze poprawnie źle
to bez znaczenia inaczej:……………………………………..
7. Wykształcenie biologicznych rodziców;
Matka:
podstawowezawodoweśrednieśrednie zawodowe
wyższe nie wiem
Ojciec:
podstawowe zawodowe średnie średnie zawodowe
wyższe nie wiem
8. Jak często masz pozytywne myśli o sobie?
Bardzo często czasami rzadko prawie nigdy
9. Czy czujesz się akceptowany przez otoczenie?
Bardzo często czasami rzadko prawie nigdy
10. Jakie emocje najczęściej Ci towarzyszą?
radość smutek lęk spokój
nadzieja nie mam emocji
inne:……………………………………………………….
11. Czy uważasz, że Twoja przyszłość zależy od Ciebie?
w dużym stopniu w pewnym sensie nie wiele ode mnie zależy
wcale na nic nie mam wpływu
12. Jakie wykształcenie planujesz zdobyć?
podstawowe zawodowe średnie średnie zawodowe
wyższe nie wiem obojętnie
13. Jak radzisz sobie z nauką w szkole?
słabo wystarczająco dobrze bardzo dobrze
to bez znaczenia trudno powiedzieć
14. Najważniejsze dla Ciebie cele życiowe:
Założenie
rodziny zdobycie zawodu pieniądze praca
Miłość
przyjaźń dom osiąganie celów
Inne: ……………………………………………..
15. Jak widzisz siebie za 5-10 lat? (krótka wypowiedź)
……………………………………………………………………………………………………………………………….
16. Co jest Twoją mocną stroną:
Ambicja inteligencja kreatywność spryt
pracowitość budowanie relacji odporność psychiczna
inna: ………………………………….
17. Twoja wizja przyszłości jest
?
Optymistyczna pesymistyczna neutralna bez znaczenia
18. Czego najbardziej się obawiasz w dorosłym życiu? (krótka odpowiedź)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
19. Czy masz już pomysł na swoją przyszłą pracę/ zawód/przyszłość ?
Mam bardzo konkretne plany Jeszcze nie wiem co wybrać Nie zastanawiam się
Nie robię planów Nie mam na nią wpływu
Inne:………………………………………………………….
20. Czy masz osoby, które Cię wspierają w dążeniu do celów?
tak, mam wsparcie rodziny zastępczej tak, mam wsparcie innych dorosłych
(nauczyciel, psycholog, rodzic biologiczny)
tak, mam wsparcie przyjaciół tak, mam wsparcie dorosłego rodzeństwa
nie mam wsparcia inne: ………………………………………………………………………
21. Co mogłoby pomóc Ci w lepszym przygotowaniu się do dorosłego życia (krótka odpowiedź) ?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
22. Czego najbardziej się boisz w dorosłym życiu?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….