.

Registrační formulář k zubnímu lékaři

Dobrý den, věnujte prosím několik minut svého času vyplnění následujícího dotazníku.

Zabezpečeno
ANAMNESTICKÝ DOTAZNÍK ZUBNÍ RÁJ ČESKÁ LÍPA
1

Jméno

Prosím zadejte Vaše celé jméno.
2

Příjmení

Prosím zadejte Vaše příjmení.
3

Rodné číslo

Použijte pouze číslice
4

Datum narození

Prosím zadejte Vaše datum narození ve formátu DD/MM/RRRR.
5

Pohlaví

Prosím zvolte Vaše pohlaví.
6

Adresa OP

Prosím zadejte Vaši adresu trvalého bydliště.
7

Telefonní číslo

Prosím zadejte Vaše telefonní číslo pro možnost rychlého kontaktu.
8

Emailová adresa

Prosím zadejte platnou emailovou adresu pro doručování důležitých informací.
9

Zdravotní anamnéza pacienta:

Vyberte jednu nebo více odpovědí, jiná rozepište
10

Užíváte pravidelně nějaké léky vč. antikoncepce? Jaké..

11

Proběhla alergická či nežádoucí reakce na léčiva nebo anestetika? Jaké

ANO/NE, popis reakce..
12

Užíváte antikoagulancie, antiagregantia (léka na ,,ředění krve" - Warfarin, Aspirin) ?

ANO/NE, upřesněte..
13

Jste těhotná?

ANO/NE, kolik měsíců?..
14

Potřebujete antibiotickou profylaxi (určuje praktický lékař nebo internista)?

ANO/NE, důvod..
15

Prodělal jste úraz hlavy, zubů?

ANO/NE, upřesněte..
16

Proděláváte nebo prodělal jste nějakou chemoterapii?

ANO/NE, upřesněte kdy?..
17

Onemocnění štítné žlázy?

ANO/NE, jaké léky užíváte?..
18

Užíváte nikotin?

ANO/NE, v jaké formě?
19

Zdravotní problémy v rodině

Prosím popište, zda ve Vaší rodině existují dědičné zdravotní problémy nebo nemoci.
20

Pravidelná návštěva u zubního lékaře

Vyberte jednu nebo více odpovědí
21

Máte mimořádný strach ze zubního ošetření(úzkost, fobie)?

Vyberte jednu nebo více odpovědí
22

Seznámil jsem se s aktuálně platným ceníkem zubní praxe a beru jej na vědomí

Vyberte jednu nebo více odpovědí
23

Zubní kartáček

Vyberte jednu nebo více odpovědí
24

Dentální pomůcky

Vyberte jednu nebo více odpovědí
25

Souhlas se shromažďováním a zpracováním osobních údajů

Zaškrtnutím udělujete souhlas se shromažďováním a zpracováním Vašich osobních údajů dle platných zákonů.
26

Souhlas s poskytováním zdravotní péče a navrhovanými léčebnými postupy

Zaškrtnutím udělujete souhlas s poskytováním zdravotní péče a navržovanými léčebnými postupy.
Děkujeme za Váš čas a poskytnuté odpovědi.
Sdílejte tento dotazník a pomozte nám získat další odpovědi.