.
Registrační formulář k zubnímu lékaři
Dobrý den, věnujte prosím několik minut svého času vyplnění následujícího dotazníku.
Začít
Zabezpečeno
Survio
Vytvořit dotazník
ANAMNESTICKÝ DOTAZNÍK ZUBNÍ RÁJ ČESKÁ LÍPA
1
Jméno
Prosím zadejte Vaše celé jméno.
2
Příjmení
Prosím zadejte Vaše příjmení.
3
Rodné číslo
Použijte pouze číslice
4
Datum narození
Prosím zadejte Vaše datum narození ve formátu DD/MM/RRRR.
5
Pohlaví
Prosím zvolte Vaše pohlaví.
Muž
Žena
Jiné
6
Adresa OP
Prosím zadejte Vaši adresu trvalého bydliště.
7
Telefonní číslo
Prosím zadejte Vaše telefonní číslo pro možnost rychlého kontaktu.
8
Emailová adresa
Prosím zadejte platnou emailovou adresu pro doručování důležitých informací.
9
Zdravotní anamnéza pacienta:
Vyberte jednu nebo více odpovědí, jiná rozepište
Vysoký krevní tlak
Diabetes - cukrovka
Porucha krevní srážlivosti, hemofilie
Hepatitis -žloutenka A,B,C
Onemocnění srdce
Vážné infekční onemocnění
Epilepsie
Astma
Alergie, (lékové, potravinové)
Jiná (prosím uveďte)
10
Užíváte pravidelně nějaké léky vč. antikoncepce? Jaké..
11
Proběhla alergická či nežádoucí reakce na léčiva nebo anestetika? Jaké
ANO/NE, popis reakce..
12
Užíváte antikoagulancie, antiagregantia (léka na ,,ředění krve" - Warfarin, Aspirin) ?
ANO/NE, upřesněte..
13
Jste těhotná?
ANO/NE, kolik měsíců?..
14
Potřebujete antibiotickou profylaxi (určuje praktický lékař nebo internista)?
ANO/NE, důvod..
15
Prodělal jste úraz hlavy, zubů?
ANO/NE, upřesněte..
16
Proděláváte nebo prodělal jste nějakou chemoterapii?
ANO/NE, upřesněte kdy?..
17
Onemocnění štítné žlázy?
ANO/NE, jaké léky užíváte?..
18
Užíváte nikotin?
ANO/NE, v jaké formě?
ANO
NE
Cigareta
žvýkací tabák
IQOS
Jiné
19
Zdravotní problémy v rodině
Prosím popište, zda ve Vaší rodině existují dědičné zdravotní problémy nebo nemoci.
20
Pravidelná návštěva u zubního lékaře
Vyberte jednu nebo více odpovědí
2 x ročně
1 x ročně
méně často
21
Máte mimořádný strach ze zubního ošetření(úzkost, fobie)?
Vyberte jednu nebo více odpovědí
ANO
NE
22
Seznámil jsem se s aktuálně platným ceníkem zubní praxe a beru jej na vědomí
Vyberte jednu nebo více odpovědí
ANO
NE
23
Zubní kartáček
Vyberte jednu nebo více odpovědí
Měkký
Střední
Tvrdý
Sonický
24
Dentální pomůcky
Vyberte jednu nebo více odpovědí
Dentální niť
Mezizubní kartáček
Ústní sprcha
Jiné
25
Souhlas se shromažďováním a zpracováním osobních údajů
Zaškrtnutím udělujete souhlas se shromažďováním a zpracováním Vašich osobních údajů dle platných zákonů.
Souhlasím
Nesouhlasím
26
Souhlas s poskytováním zdravotní péče a navrhovanými léčebnými postupy
Zaškrtnutím udělujete souhlas s poskytováním zdravotní péče a navržovanými léčebnými postupy.
Souhlasím
Nesouhlasím
Odeslat
Vytvořit dotazník
Děkujeme za Váš čas a poskytnuté odpovědi.
Sdílejte tento dotazník a pomozte nám získat další odpovědi.
Vyplnit znovu