.
Spørgeskema - hjertemor
Kære hr. eller fru, venligst brug et par minutter af din tid på at udfylde det følgende spørgeskema.
Start
Sikret
Survio
Spørgeskema - hjertemor
1
Navn
Fulde navn
2
Alder
3
BMI
Brug kun cifre
4
Rygehistorik
Aktiv ryger
Tidligere ryger
Aldrig røget
5
Alkoholforbrug
Ingen alkohol
Under 7 genstande om ugen
Mellem 7-14 genstande om ugen
Over 14 genstande om ugen
6
Andet misbrug?
7
Medicin
Også naturmedicin
8
Motion
Er du fysisk aktiv i mere end 30 min daglig?
9
Familiehistorik med hjerte-kar-sygdom
Fx forhøjet blodtryk, forhøjet kolesterol, blodprop i hjertet og hjertesvigt
10
Familiehistorik med svangerskabsforgiftning (mor, søstre, mormor)
Angiv alder og hvad nr. graviditet det forekom ved?
Indsend