.

ANAMNESI OSTEOPATICA

Gentile signore o signora, la preghiamo di dedicare alcuni minuti del suo tempo per completare il seguente sondaggio.

Protetto
Survio
1

Name

2

e-mail

3

Numero telefonico

4

Sesso ed età

5

Professione

6

Sport o hobby ( da quanto tempo lo pratichi e con quale frequenza )

7

Motivo di consulto

8

Ha irradiazione il dolore? Verso l’alto o verso il basso?

9

Caratteristica del dolore

Scegli una o più risposte
10

Quando si è presentato e in seguito a cosa?

11

Quando si manifesta

Scegli una o più risposte
12

A riposo

Scegli una o più risposte
13

Al movimento

Scegli una o più risposte
14

Se massaggi la zona

Scegli una o più risposte
15

Ci sono dei comportamenti o movimenti che aggravano la sintomatologia? Se si, quali?

16

Ci sono dei comportamenti o dei movimenti che alleviano la sintomatologia? Se si, quali??

17

Ha consultato un medico o altre figure? Se si, quali e cosa le hanno consigliato?

18

Ha mai avuto lo stesso sintomo in passato?

19

Quanto accusa ora il dolore ( Scala VAS 0=nessun dolore, 5=dolore moderato, 10= peggior dolore possibile)

Scegli una o più risposte
20

Terapia farmacologica in uso in quanto prescritta dal medico

21

Ha mai usato o usa tuttora PLANTARI O TUTORI ? Se si quali e perché ?

22

Soffre di ernie o discopatie ? Se si quali e dove e da quanto tempo?

23

Soffre di dolore lombare o cervicale?

24

Ha mai subito di fratture, lussazioni o distorsioni? Se si quando e perché?