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HISTORIA CLINICA

Estimado señor o señora, por favor, dedique unos minutos de su tiempo a rellenar el siguiente encuesta.

Protegido
1

Nombre completo

2

Edad

Utilice sólo dígitos
3

Ocupacion

4

Describe el motivo de tu consulta

5

Antecedentes personales patologicos

Escribe si padeces alguna enfermedad diagnosticada por tu medico
6

Realizas algun tipo de actividad fisica

Seleccione 1 respuesta