.

Depresja i uzależnienia wśród dzieci i młodzieży na terenie Brzeska”

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1

Ile masz lat?

2

Twoja płeć

Wybierz jedną odpowiedź
3

Czy wychowujesz się w pełnej rodzinie?

Wybierz jedną odpowiedź
4

Jakie wykształcenie posiadają twoi rodzice?

Wybierz jedną lub dwie odpowiedzi
5

Czy w Twojej rodzinie występowały choroby spowodowane nadużywaniem alkoholu lub paleniem tytoniu?

Wybierz jedną odpowiedź
6

Jaką miałeś średnią ocen w zeszłym roku szkolnym?

7

Ile razy w życiu (jeśli w ogóle) zdarzyło Ci się palić papierosy?

Wybierz jedną odpowiedź
8

Jak często paliłeś/paliłaś papierosy w ciągu ostatnich 30 dni?

Wybierz jedną odpowiedź
9

Czy ukrywasz fakt, że palisz papierosy przed Twoimi rodzicami lub rówieśnikami? (osoby, które nigdy nie paliły papierosów są proszone o pominięcie tego pytania)

Wybierz jedną odpowiedź
10

Czy myślisz, że większość nastolatków z Twojego otoczenia pali papierosy?

Wybierz jedną odpowiedź
11

Które z poniższych stwierdzeń najlepiej opisuje, jak często Twoja matka lub ojciec pali papierosy? (zaznacz poprawne odpowiedzi w poniższej tabeli)

Wybierz jedną odpowiedź w każdej kolumnie
12

Jak nazywa się marka papierosów, które palisz? Określ co jest przyczyną palenia papierosów tej konkretnej marki. (osoby, które nigdy nie paliły papierosów są proszone o pominięcie tego pytania)

13

Czy kiedykolwiek spożywałeś/spożywałaś alkohol, a Twoi rodzice o tym nie wiedzieli?

Wybierz jedną odpowiedź
14

Ilu z Twoich przyjaciół regularnie spożywa alkohol?

Wybierz jedną odpowiedź
15

Które z poniższych stwierdzeń najlepiej opisuje, jak często Twoja matka lub ojciec piją alkohol? (zaznacz poprawne odpowiedzi w poniższej tabeli)

Wybierz jedną odpowiedź
16

W ciągu ostatniego miesiąca, jak często zdarzyło ci się spożyć napój o objętości alkoholu większej niż 0,5%? INFO: Większej niż 0,5%, bo np. kefir w wyniku fermentacji może zawierać alkohol.

Wybierz jedną odpowiedź
17

Określ swój wiek inicjacji alkoholowej – Twój wiek pierwszego spożycia alkoholu

18

Określ powód pierwszego sięgnięcia po alkohol (osoby, które nigdy nie spożywały alkoholu są proszone o pominięcie tego pytania), Wskaż wszystkie poprawne odpowiedzi.

Wybierz jedną odpowiedź
19

Jaki rodzaj alkoholu najchętniej spożywasz? alkohol

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
20

Jeśli chodzi o twoje zdrowie psychiczne, w tym stres, przygnębienie i problemy emocjonalne, w ciągu ilu dni w ostatnim miesiącu (30 dni), Twoje zdrowie psychiczne nie było dobre?

21

Czy w momentach, w których odczuwasz negatywne lub nieprzyjemne emocje, myślisz o tym żeby napić się alkoholu bądź zapalić papierosa?

Wybierz jedną odpowiedź
22

Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy odczuwałeś/odczuwałaś uczucie ciągłego smutku lub przygnębienia?

Wybierz jedną odpowiedź
23

Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy straciłeś/straciłaś zainteresowanie lub przyjemność z działań, które kiedyś sprawiały Ci radość?

Wybierz jedną odpowiedź
24

Czy odczuwasz zmęczenie lub nagłe spadki energii w ciągu dnia w okresie ostatnich 12 miesięcy?

Wybierz jedną odpowiedź
25

W ciągu ostatnich 7 dni … (zaznacz wszystkie prawidłowe odpowiedzi)

Wybierz jedną odpowiedź w każdej linijce
26

Czy w ciągu ostatnich 30 dni schudłeś/schudłaś pomimo braku stosowania diety?

Wybierz jedną odpowiedź
Stwórz ankiety online