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Détox à la perte de poids

Madame, Monsieur, veuillez prendre quelques minutes de votre temps pour remplir le sondage suivant.

Sécurisé
1

Votre nom et prénom

2

Votre âge

3

Votre adresse mail

Pour recevoir le programme de la Détox
4

Quelle est votre profil actuel

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5

Si vous avez une pathologie, veuillez la préciser

6

Prenez-vous un traitement

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7

Veuillez détailler votre traitement svp

8

Avez-vous récemment effectué un bilan sanguin qui présente une anémie ou carences? Si oui, veuillez préciser svp

9

Pourquoi souhaitez-vous perdre du poids ?

Choisissez une ou plusieurs réponses
10

Quelle est la cause de votre prise de poids ?

Choisissez une ou plusieurs réponses
11

Quels sont les signaux que votre corps vous envoie

Choisissez une ou plusieurs réponses
12

Quelles sont vos difficultés à atteindre votre objectif dans votre perte de poids

Choisissez une ou plusieurs réponses
13

Quelles sont vos mauvaises habitudes à changer ,

Choisissez une ou plusieurs réponses
14

Quelles résolutions êtes-vous prête à mettre en pratique ?

Choisissez une ou plusieurs réponses
15

Souhaitez-vous que votre suivi soit

Choisissez une ou plusieurs réponses
16

Quelle durée d'accompagnement souhaitez-vous

Choisissez une ou plusieurs réponses
17

En quoi puis-je vous aider

18

Avez-vous des suggestions ou remarques constructives