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Détox à la perte de poids
Madame, Monsieur, veuillez prendre quelques minutes de votre temps pour remplir le sondage suivant.
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Sécurisé
Survio
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1
Votre nom et prénom
2
Votre âge
3
Votre adresse mail
Pour recevoir le programme de la Détox
4
Quelle est votre profil actuel
Choisissez une ou plusieurs réponses
Enceinte
Allaitante
Personne âgée
Anémie
Diabète
Maladie rénale
Asthénie
5
Si vous avez une pathologie, veuillez la préciser
6
Prenez-vous un traitement
Choisissez une ou plusieurs réponses
Médicamenteux
Naturel
Aucun
7
Veuillez détailler votre traitement svp
8
Avez-vous récemment effectué un bilan sanguin qui présente une anémie ou carences? Si oui, veuillez préciser svp
9
Pourquoi souhaitez-vous perdre du poids ?
Choisissez une ou plusieurs réponses
Guerir de ma pathologie
En prévention d'éventuels pathologies
Projet Grossesse
Pour une meilleure estime de moi
Plaire à mon mari, enfants, famille...
Regagner en énergie physique
10
Quelle est la cause de votre prise de poids ?
Choisissez une ou plusieurs réponses
Mauvaise hygiène alimentaire
Sédentarité
Trouble du comportement alimentaire
Manque de sommeil
Psychologique (stress, dépression)
Génétique (déficit en leptine)
Pathologie (corticoïde, insuline...)
Grossesse
11
Quels sont les signaux que votre corps vous envoie
Choisissez une ou plusieurs réponses
Maux de tête
Troubles digestif
Surpoids
Stress
Asthénie / fatigue chronique
Mauvaise haleine
Trouble de l'humeur
Ballonnements
Reflux gastriques
Problème de peau
Constipation
Dysfonctionnement thyroïdien
Nausées
Réponse
12
Quelles sont vos difficultés à atteindre votre objectif dans votre perte de poids
Choisissez une ou plusieurs réponses
Motivation
Pathologie
Trouble psychologique
Ne sais pas par où commencer
Autre (veuillez préciser)
13
Quelles sont vos mauvaises habitudes à changer ,
Choisissez une ou plusieurs réponses
Boissons gazeuses
Fast-food
Graisses saturées
Grignotages
Grosses quantités durant les repas
Sucrés rapides (viennoiserie ...)
Mange trop vite
Surconsommation de sel
Dîne tard et repas lourd
Se couche juste après le repas
Aucune activité physique
Achats le ventre vide => achats futiles
14
Quelles résolutions êtes-vous prête à mettre en pratique ?
Choisissez une ou plusieurs réponses
3 repas par jour à horaires fixes
Pain, pâtes, riz complet
1 à 2 litres par jour
Augmenter ma consommation de fruits et légumes
Cuisson à la vapeur et grillades
Effectuer mes achats auprès de producteurs locaux et magasins bio
Rester assis à table et prendre le temps de mastiquer
Continuer
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15
Souhaitez-vous que votre suivi soit
Choisissez une ou plusieurs réponses
Individuel (appel téléphonique)
Collectif (groupe whatsapp)
LIVES à thèmes
16
Quelle durée d'accompagnement souhaitez-vous
Choisissez une ou plusieurs réponses
Un trimestre le temps de (re)lancer la motivation et organisation
6 mois le temps de trouver un rythme de croisière
1 an pour être sûre de garder la motivation
Jusqu'à atteinte de mon objectif
17
En quoi puis-je vous aider
18
Avez-vous des suggestions ou remarques constructives
Envoyer
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