Remisshantering neurofysiologiska kliniken

Som en del i enkätundersökningen har vi bett neurofysiologiska kliniken att skriva tre fiktiva neurofysremisser med tillhörande remissvar, en för EEG, en för neurografi/EMG och en för sömnapnéregistrering.

Remisserna är skrivna för att vara typiska remisser för respektive undersökning, och svaren är skrivna för att inte vara alltför självklara utifrån hur de ska tolkas, men att ändå vara typiska för hur svar från neurofysiologen kan se ut. Remisserna är inte tänkta som någon form av kunskapstest eller dylikt, utan det vi undrar är om dina reflektioner om svaren – vad i svaren är bra eller dåligt?

Vad är tydligt eller otydligt? Om du hade skrivit remissen, hade du varit nöjd eller missnöjd med själva utformningen av svaret? Hade du känt dig trygg med hur du skulle gå vidare utifrån svaret?

Fallen är avsiktligt gjorda för att inte vara alltför självklara, dvs det är ingen med typiskt kliniskt karpaltunnelsyndrom som också visar sig ha karpaltunnelsyndrom och inget annat, men det intressanta är inte vad som är ”rätt” handläggning (vilket dessutom kan variera eftersom enkäten besvaras av respondenter från olika specialiteter) utan vad du tycker om formuleringen av själva remissvaret.

EEG-remiss:

Remiss: 67-årig man som befunnit sig ensam i köket när frun hört konstiga ljud därifrån och gått dit. Hon fann honom då liggande medvetslös på golvet med någon form av ryckningar/skakningar i ena armen, oklart vilken. Han vaknade till efter ett par minuter. Han var fortfarande konfusorisk när ambulansen kom, men återställd på akuten. Tungbett, men varken urin- eller faecesavgång. DT huvud ua. Tidigare väsentligen frisk förutom hypertoni. Neurologstatus ua. Inte haft några fler liknande episoder. Epileptiform aktivitet?

Remissvar:

Viloregistrering med hyperventilering och fotostimulering. Patienten är vaken vid undersökningstillfället. Registreringstid 21 minuter.

Posteriort dominerande, symmetrisk grundrytm med frekvens 9-10 Hz, amplituder mellan 20 och 50 mikroV, med normal reaktion på ögonöppning. Sparsam till måttlig förekomst av ca 1 s långa episoder med oregelbunden 5-7 Hz-aktivitet, amplituder som grundrytmens, inom vänster hemisfärs frontocentrala och frontotemporala avledningar, men inget epileptiformt. Provokationer ua. Symmetrisk drivning.

BEDÖMNING

Sparsam till måttlig förekomst av korta episoder med oregelbunden thetaaktivitet inom vänster hemisfärs frontotemporala och frontocentrala avledningar, vilket är ett ospecifikt fynd som kan indikera en fokal kortikal påverkan, men den kliniska signifikansen är osäker. Inget epileptiformt. Inget annat anmärkningsvärt. Inget tidigare EEG finns tillgängligt för jämförelse.

Neurografi/EMG-remiss

58-årig kvinna, arbetar som personlig assistent med tunga lyft mm. Ont i nacke och axlar sedan flera år. Tidigare blivit bättre i smb med semester, men inte längre. Senaste tre månaderna har hon noterat att hon blivit svagare i höger arm och också noterat att nacksmärtan strålar ut i armen ibland. Subjektivt tycker hon att känseln är sämre i högerarmen än vänster, men inga problem att skilja vasst/trubbigt och normalt vibrationssinne vid testning. Liksidiga reflexer i armarna. F ö frisk men viss övervikt (BMI 28). Nervskada? Problem från nacken? Annat?

Remissvar:

Neurografi

N medianus motoriskt, sensoriskt samt F-vågor bilat: Normala motoriska fynd. Möjligen lätt sänkt sensorisk svarsamplitud på vänster sida, men inget annat anmärkningsvärt. Normala F-vågor.

N ulnaris motoriskt bilateralt med fraktionering på höger sida, sensoriskt samt F-vågor bilateralt: Möjligen något låg motorisk ledningshastighet över armbågssegmentet på höger sida, samt motoriska svarsamplituder som generellt sett är lätt sänkta från samtliga stimuleringsställen. Sensoriskt ses bilateralt lågamplitudiga svar med lätt sänkta ledningshastigheter. F-vågorna har något lägre latens på höger sida än vänster, men är bilateralt inom normalområdet för hennes längd.

EMG

M interosseus dorsalis I, m extensor digitorum communis och m abductor pollicis brevis på höger sida: Ingen denervationsaktivitet. Ökat inslag av högamplitudiga motorunitpotentialer och lätt sänkt rekrytering vid maximal voluntär aktivering.

M deltoideus bilateralt, m interosseus dorsalis I och m extensor digitorum communis på vänster sida: Normala fynd.

BEDÖMNING

Kroniska neurogena förändringar med lätt neurogent bortfall i m interosseus dorsalis I, m abductor pollicis brevis och m extensor digitorum på höger sida, men inga tecken till pågående denervation. Detta kan indikera en proximal påverkan på t ex rot- eller plexusnivå på höger sida. Något låga sensoriska svarsamplituder, dvs även i vänster arm, vilket kan indikera en axonal sensorisk påverkan av mer generell karaktär. En underliggande begynnande sensorisk axonal polyneuropati kan föreligga, men någon sådan diagnos kan inte ställas då benens nerver inte är undersökta.

Sömnundersökning - remiss

38-årig man som söker för dagtrötthet. Somnar om han är inaktiv, måste ta tupplur när han kommer hem från jobbet. Inga problem med bilkörning. Tycker att han sover bra på nätterna. Sover ensam, vet ej om han snarkar eller har andningsuppehåll. Måttligt med alkohol. F ö frisk. Tacksam undersökning.

Sömn - remissvar

Registrering under en natt i patientens hem med system T3-NOX. Följande parametrar har registrerats: luftflöde och snarkning (trycksensor under näsborrarna), andningsrörelser (bröst och buk, s.k. induktiv pletysmografi), puls och syremättnad (pulsoximetri), kroppsposition samt ljudregistrering inkl. dB-mätning. För detaljer var god se bifogad rapport.

BEDÖMNING

Total-AHI ligger inom normala gränser för hela natten, men är uttalat förhöjt i ryggläge. Samma gäller ODI. Dock omges rygglägesvärdena av relativt breda konfidensintervall då patienten endast tillbringat tio minuter i ryggläge. Man kan också notera ett flertal hypopnéliknande episoder under natten, som dock inte är förenade med några desaturationer. Om de är förenade med arousals kan de dock ändå vara kliniskt signifikanta, och i så fall är det rapporterade AHI-värdet möjligen falskt lågt. Måttligt förhöjt flow limitation index på 50%, vilket kan vara förenat med UARS (Upper Airway Resistance Syndrome). Om man önskar skärpa diagnostiken kan man överväga komplettering med PSG, men i så fall behövs en ny remiss. ESS är 17, vilket är måttligt till uttalat förhöjt.

Nu är enkäten äntligen slut. Tack för ditt medverkande!