.

Анкетирование для пациентов с колостомой

Уважаемый господин или госпожа, пожалуйста, уделите несколько минут вашего времени, чтобы заполнить эту анкету.

Защищено
1

Укажите Ваш возраст:

Выберите один ответ
2

Укажите Ваш пол:

Выберите один ответ
3

Какое заболевание привело к наложению стомы?

Выберите один ответ
4

Какие ограничения Вы испытываете в связи с наличием стомы?

Выберите один ответ
5

Кто помогает Вам в уходе за колостомой?

Выберите один ответ
6

От кого Вы получали информацию о правильном уходе за колостомой?

Выберите один ответ
7

Знаете ли Вы о правилах питания при колостоме?

Выберите один ответ
8

Возникают ли у Вас трудности при составлении ежедневного рациона?

Выберите один ответ
9

Чтобы Вам помогло улучшить качество жизни?

Выберите один ответ