.

Vplyv astmy na život pacienta

Dobrý deň, venujte prosím niekoľko minút svojho času vyplneniu nasledujúceho dotazníka.

Zabezpečené

1

Vek

2

Pohlavie

Vyberte jednu odpoveď

Žena

Muž

3

Ako dlho máte diagnostikovanú astmu?

(keďže existujú prípady chybnej diagnózy, uveďte prosím koľko ste oficiálne diagnostikovaný)

4

Ako často mávate astmatické záchvaty?

Vyberte jednu odpoveď

Odpoveď 1

Odpoveď 2

Odpoveď 3

5

Akými symptómami sa najčastejšie prejavuje vaša astma?

Vyberte jednu odpoveď

Odpoveď 1

Odpoveď 2

Odpoveď 3

Iná...

6

Okrem astmy, máte diagnostikované aj nejaké iné ochorenie?

Vyberte jednu odpoveď

1 Áno mám

2 Nie nemám

7

Ak s tým nemáte problém, prosím, uveďte o aké ochorenie ide.

8

Zamyslite sa nad tým, do akej miery Vás obmedzovala Vaša astma popri všetkých činnostiach, ktoré ste posledné 2 týždne vykonávali.

Vyberte jednu odpoveď

1 úplne obmedzený/a

2 silne obmedzený/á

3 veľmi obmedzený/á

4 mierne obmedzený/á

5 nejaké obmedzenie

6 malé obmedzenie

7 vôbec žiadne obmedzenie

9

Zamyslite sa nad celkovým rozsahom aktivít, ktoré ste radi vykonali počas posledných 2 týždňov. Do akej miery bol rozsah aktivít obmedzený Vašou astmou?

Vyberte jednu odpoveď

1 skoro žiadne som nevykonal/a

2 viaceré som nevykonal/a

3 málo z nich som neykonal/a

4 všetky som vykonal/a

10

Vo všeobecnosti, koľko času za posledné 2 týždne ste:

Vyberte jednu odpoveď v každom riadku

1 stále2 väčšinou 3 dosť často4 občas5 málo6 úplne málo7 vôbec

13. Sa cítili frustrovaný/á v dôsledku Vašej astmy?

14. Cítili ťažobu na hrudi?

15. Sa cítil/a znepokojený/á ohľadom užívania liekov v dôsledku Vašej astmy?

16. Ste mali/a pocit, že si musíte odkašľať?

17. Ste pociťovali/a symptómy astmy v dôsledku vystavenia sa prachu?

18. Mali ťažkosti s vydychovaním v dôsledku astmy?

19. Mali pocit, že sa musíte vyhnúť situácii alebo prostrediu kvôli prachu?

20. Sa prebudili ráno so symptómami astmy?

21. Cítili strach, že pri sebe nebudete mať Vaše lieky na astmu?

22. Boli znepokojený/á kvôli sťaženému dýchaniu?

23. Cítili symptómy astmy kvôli počasiu alebo znečistenia ovzdušia?

24. Prebudili ste sa v noci kvôli Vašej astme?

25. Sa vyhýbal/a ísť von kvôli počasiu alebo znečistenému vzduchu?

26. Pociťovali symptómy astmy pretože ste boli vystavený/á parfému alebo silnému pachu?

27. Cítili strach, že sa zadýchate?

28. Mali pocit, že sa musíte vyhnúť situácii kvôli parfému či silnému pachu?

29. Narušuje astma Váš spánok v noci?

30. Mali pocit, že sa neviete nadýchnuť?

11

Ako veľmi ste pociťovali nepohodlie či úzkosť za posledné 2 týždne v dôsledku kašľania?

Vyberte jednu odpoveď

1 veľmi veľké

2 veľké

3 pomerne veľké

4 mierne

5 občas nejaké

6 veľmi malé

7 žiadne

12

Vo všeobecnosti, označte ako ste sa cítili počas posledných 2 týždňov:

Vyberte jednu odpoveď v každom riadku

1 stále2 väčšinou 3 dosť často4 občas5 málo6 úplne málo7 vôbec

7. Bol som znepokojený/á, že trpím astmou

8. Cítil/a som dýchavičnosť v dôsledku astmy

9. Pociťoval/a som symptómy astmy kvôli vystaveniu sa cigaretovému dymu

10. Všimol/všimla som si pískanie v hrudi

11. Cítil/a som, že sa musím vyhnúť určitej situácii/prostrediu kvôli cigaretovému dymu

13

Aké veľké ste pociťovali nepohodlie alebo úzkosť počas posledných 2 týždňov?

Vyberte jednu odpoveď

1 veľmi veľké

2 veľké

3 pomerne veľké

4 mierne

5 občas nejaké

6 veľmi malé

7 žiadne

14

Ako ste boli obmedzený/á počas posledných 2 týždňov kvôli astme v nasledujúcich aktivitách?

Vyberte jednu odpoveď v každom riadku

1 úplne2 silne3 veľmi4 mierne5 nejaké obmedzenie6 málo7 vôbec

1. Náročné aktivity (napr. ponáhľanie sa niekam, cvičenie, beh do schodov, šport)

2. Mierne náročné aktivity (napr. prechádzky, domáce práce, práce v záhrade, nakupovanie, chôdza po schodoch)

3. Spoločenské aktivity (rozprávanie, hra s deťmi/domácimi miláčikmi, návšteva priateľov/príbuzných)

4. Aktivity spojené s prácou (úlohy, ktoré musíte v práci vykonávať) *ak nie ste zamestnaný/á alebo pracujete na seba, mali by to byť úlohy, ktoré zvyčajne počas pracovných dní vykonávate

5. Spánok

15

Nižšie sú uvedené výroky, ktorými ľudia zvyknú opisovať sami seba. Pri každom výroku uveďte to ako sa zvyčajne cítite

Pri každom výroku prosím uveďte jednu odpoveď, tú, ktorá najlepšie vystihuje Vaše obvyklé pocity

1 takmer nikdy2 niekedy3 často4 takmer vždy

Cítim sa príjemne

Rýchlo sa unavím

Býva mi do plaču

Rad by som bol taký šťastný, ako sa zdajú iní

Prichádzam o veľa, pretože sa neviem včas rozhodnúť

Cítim sa odpočinutý a svieži

Som kľudný, pokojný a rozvážny

Mávam pocity, že ťažkosti sa hromadia tak, že ich nedokážem prekonať

Trápia ma veci, na ktorých v skutočnosti nezáleží

Som šťastný

Mám sklon posudzovať veci príliš

Málo si dôverujem

Som bezstarostný

Krízové situácie a ťažkosti ma prenasledujú

Bývam smutný

Som spokojný

Zmocní sa ma bezvýznamná myšlienka a nemôžem sa jej zbaviť

Sklamanie prežívam tak hlboko, že naň nemôžem zabudnúť

Som vyrovnaná osobnosť

Dostávam sa do stavu napätia alebo nepokoja, keď rozmýšľam o svojich súčasných problémoch

16

V ďalšej časti prosím zodpovedzte otázky ohľadom liečby Vašej astmy

Vyberte jednu odpoveď v každom riadku

1 vždy2 často3 niekedy4 málokedy5 nikdy

Zabúdam si dávať lieky

Upravujem si dávku liekov

Stane sa mi, že na chvíľu prestanem brať lieky

Rozhodnem sa vynechať dávku lieku

Zoberiem si menej lieku ako je odporúčané

17

Ako by ste ohodnotili Vašu kontrolu nad astmou v priebehu posledných 4 týždňnov?

Vyberte jednu odpoveď

1 žiadna kontrola

2 slabá kontrola

3 čiastočná kontrola

4 dobrá kontrola

5 úplná kontrola

18

Ako často ste v priebehu posledných 4 týždňov použili Váš záchranný inhalátor alebo nebulizátor liekov (ako Ecosal, Ventolin Inhaler, Ventodisks alebo Ventolin sol)?

Vyberte jednu odpoveď

1 tri alebo viac ráz za deň

2 jeden alebo dva razy za deň

3 dva alebo tri razy za týždeň

4 raz za týždeň alebo menej

5 vôbec

19

Ako často Vás v priebehu posledných 4 týždňov zobudili príznaky astmy (pískanie, kašlanie, sťažené dýchanie...) v noci alebo skoro ráno?

Vyberte jednu odpoveď

1 štyri alebo viac nocí za týždeň

2 dve až tri noci za týždeň

3 raz za týždeň

4 raz alebo dva razy

5 vôbec

20

Ako často ste v priebehu posledných 4 týždňov mali sťažené dýchanie?

Vyberte jednu odpoveď

1 viac ako raz za deň

2 raz za deň

3 tri až šesťkrát za deň

4 jeden až dva razy za týždeň

5 vôbec

21

Ako často Vám v priebehu posledných 4 týždňov astma bránila urobiť v práci, v škole alebo doma toľko, koľko robíte zvyčajne?

Vyberte jednu odpoveď

1 stále

2 skoro stále

3 niekedy

4 zriedka

5 nikdy