1
Podaj swój wiek
Użyj tylko liczb
2
Podaj swoją płeć
Wybierz jedną odpowiedź
3
Podaj swoją wagę
Użyj tylko cyfr
4
Podaj swój wzrost
używaj liczb, wartość podaj w cm
5
Na którą chorobę zapalną chorujesz?
Wybierz jedną odpowiedź
6
Od ilu lat chorujesz na nieswoiste zapalenie jelit?
Podaje w latach (np. jeżeli choruje 12 lat, to wpisz poniżej 12)
7
Jaki jest zasięg zmian zapalnych Twojej choroby w zakresie przewodu pokarmowego (na podstawie kolonoskopii)?
Pytanie, tylko dla pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (zaznacz jedną odpowiedź)
8
Podaj lokalizację zmian chorobowych w zakresie przewodu pokarmowego (na podstawie kolonoskopii)?
Pytanie, tylko dla pacjentów z Chorobą Leśniowskiego - Crohna.
9
Czy stosujesz jakikolwiek preparat mesalazyny lub sulfasalazyny? (nazwy handlowe: Asamax, Salaza, Pentasa, Salofalk, Sulfasalazine)
Wybierz jedną odpowiedź
10
Od ilu lat stosujesz jakikolwiek preparat mesalazyny lub sulfasalazyny? (nazwy handlowe: Asamax, Salaza, Pentasa, Salofalk, Sulfsalazine)
Użyj tylko cyfr - jeżeli nie wpisz 0, jeżeli stosujesz go 3 lata to wpisz 3
11
W jakich dawkach stosujesz jakikolwiek preparat mesalazyny lub sulfasalazyny w remisji i zaostrzeniu? (nazwy handlowe: Asamax, Salaza, Pentasa, Salofalk, Sulfasalazine)
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
12
Czy stosujesz jakikolwiek preparat mesalazyny lub sulfasalazyny w terapii łączonej lub pojedynczo? (nazwy handlowe: Asamax, Salaza, Pentasa, Salofalk, Sulfasalazine)
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
13
Czy stosujesz obecnie steroid o działaniu miejscowym? (np. Cortiment MMX lub Entocort)
Wybierz jedną odpowiedź
14
Od kiedy stosujesz steroid o działaniu miejscowym? (np. Cortiment MMX lub Entocort)
Użyj tylko cyfr/liczb, wynik podaj w miesiącach (np przez 3 lata to wpisz 36 miesięcy)
jeżeli nie stosujesz tego leku wpisz 0,
15
Czy stosujesz steroidy systemowe (np. Encorton, Metypred)?
Wybierz jedną odpowiedź
16
Od kiedy stosujesz sterydy systemowe (np. Encorton, Metypred)?
Użyj tylko cyfr - jeżeli nie wpisz 0, jeżeli stosujesz go 3 lata to wpisz 36 miesięcy
17
Czy przyjmujesz leki immunosupresyjne z grupy tiopuryn (np. Imuran, Azathioprine VIS, Mercaptopurinum VIS)?
Wybierz jedną odpowiedź
18
Od kiedy stosujesz leczenie immunosupresyjne (np. Imuran, Azathioprine VIS, Mercaptopurinum VIS)?
Użyj tylko cyfr - jeżeli nie wpisz 0, jeżeli stosujesz go 3 lata to wpisz 36 miesięcy
19
Czy stosujesz leczenie immunosupresyjne metotreksatem? (np. Metex)
Wybierz jedną odpowiedź
20
Od kiedy stosujesz leczenie immunosupresyjne metotreksatem? (np. Metex)
Użyj tylko cyfr - jeżeli nie wpisz 0, jeżeli stosujesz go 3 lata to wpisz 36 miesięcy
21
Czy stosujesz obecnie leki immunosupresyjne z grupy inhibitorów kalcyneuryny (np. Cyklosporyna (Equoral, SandImmun, Cyclaid) lub takrolimus (Advagraf, Prograf)?
Wybierz jedną odpowiedź
22
Od kiedy stosujesz obecnie leki immunosupresyjne z grupy inhibitorów kalcyneuryny (np. Cyklosporyna (Equoral, SandImmun, Cyclaid) lub takrolimus (Advagraf, Prograf)?
Użyj tylko cyfr - jeżeli nie wpisz 0, jeżeli stosujesz go 3 lata to wpisz 36 miesięcy
23
Czy stosujesz obecnie lek biologiczny infliksymab (np. Remsima, Flixabi, Inflectra, Zessly)?
Wybierz jedną odpowiedź
24
Od jakiego czasu stosujesz obecnie lek biologiczny infliksymab (np. Remsima, Flixabi, Inflectra, Zessly)?
Użyj tylko cyfr - jeżeli nie wpisz 0, jeżeli stosujesz go 3 lata to wpisz 36 miesięcy
25
Jeżeli w przeszłości stosowałeś lek biologiczny infliksymab to podaje przez ile miesięcy (np. Remsima, Flixabi, Inflectra, Zessly)?
Użyj tylko cyfr - jeżeli nigdy go nie stosowałeś to wpisz 0, jeżeli stosowałeś go przez 2 lata to wpisz 24
26
Czy obecnie stosujesz lek biologiczny adalimumab (np. Hyrimoz, Humira, Idacio, Yuflyma, Amgevita)?
Wybierz jedną odpowiedź
27
Od jakiego czasu stosujesz obecnie lek biologiczny adalimumab (np. Hyrimoz, Humira, Idacio, Yuflyma, Amgevita)?
Użyj tylko cyfr - jeżeli nie wpisz 0, jeżeli stosujesz go 3 lata to wpisz 36 miesięcy
28
Jeżeli w przeszłości stosowałeś lek biologiczny adalimumab to podaje przez ile miesięcy (np. Hyrimoz, Humira, Idacio, Yuflyma, Amgevita)?
Użyj tylko cyfr - jeżeli nie wpisz 0, jeżeli stosujesz go 3 lata to wpisz 36 miesięcy
29
Czy stosujesz obecnie lek biologiczny wedolizumab (Entyvio)?
Wybierz jedną odpowiedź
30
Od jakiego czasu stosujesz obecnie lek biologiczny wedolizumab (Entyvio) ?
Użyj tylko cyfr - jeżeli nie wpisz 0, jeżeli stosujesz go 3 lata to wpisz 36 miesięcy
31
Jeżeli w przeszłości stosowałeś lek biologiczny wedolizumab to podaje przez ile miesięcy (Entyvio)?
Użyj tylko cyfr - jeżeli nie wpisz 0, jeżeli stosujesz go 3 lata to wpisz 36 miesięcy
32
Czy stosujesz obecnie lek biologiczny ustekinumab (Stelara)?
Wybierz jedną odpowiedź
33
Od jakiego czasu stosujesz obecnie lek biologiczny ustekinumab (Stelara) ?
Użyj tylko cyfr - jeżeli nie wpisz 0, jeżeli stosujesz go 3 lata to wpisz 36 miesięcy
34
Jeżeli w przeszłości stosowałeś lek biologiczny ustekinumab to podaje przez ile miesięcy (Stelara)?
Użyj tylko cyfr - jeżeli nie wpisz 0, jeżeli stosujesz go 3 lata to wpisz 36 miesięcy
35
Czy stosujesz obecnie lek biologiczny rysankizumab (Skyrizi)?
Wybierz jedną odpowiedź
36
Od jakiego czasu stosujesz obecnie lek biologiczny rysankizumab (Skyrizi) ?
Użyj tylko cyfr - jeżeli nie wpisz 0, jeżeli stosujesz go 3 lata to wpisz 36 miesięcy
37
Jeżeli w przeszłości stosowałeś lek biologiczny rysankizumab to podaje przez ile miesięcy (Skyrizi)?
Użyj tylko cyfr - jeżeli nie wpisz 0, jeżeli stosujesz go 3 lata to wpisz 36 miesięcy
38
Czy stosujesz obecnie lek biologiczny mirikizumab (Omvoh)?
Wybierz jedną odpowiedź
39
Od jakiego czasu stosujesz obecnie lek biologiczny mirikizumab (Omvoh) ?
Użyj tylko cyfr - jeżeli nie wpisz 0, jeżeli stosujesz go 3 lata to wpisz 36 miesięcy
40
Jeżeli w przeszłości stosowałeś lek biologiczny miesięcy to podaje przez ile miesięcy (Omvoh)?
Użyj tylko cyfr - jeżeli nie wpisz 0, jeżeli stosujesz go 3 lata to wpisz 36 miesięcy
41
Czy stosujesz obecnie lek małocząsteczkowy ozanimod (Zeposia)?
Wybierz jedną odpowiedź
42
Od jakiego czasu stosujesz obecny lek małocząsteczkowy ozanimod (Zeposia) ?
Użyj tylko cyfr - jeżeli nie wpisz 0, jeżeli stosujesz go 3 lata to wpisz 36 miesięcy
43
Jeżeli w przeszłości stosowałeś lek małocząsteczkowy ozanimod to podaje przez ile miesięcy (Zeposia)?
Użyj tylko cyfr - jeżeli nie wpisz 0, jeżeli stosujesz go 3 lata to wpisz 36 miesięcy
44
Czy stosujesz obecnie lek małocząsteczkowy tofacytynib (Xeljanz)?
Wybierz jedną odpowiedź
45
Od jakiego czasu stosujesz obecny lek małocząsteczkowy tofacytynib (Xeljanz) ?
Użyj tylko cyfr - jeżeli nie wpisz 0, jeżeli stosujesz go 3 lata to wpisz 36 miesięcy
46
Jeżeli w przeszłości stosowałeś lek małocząsteczkowy tofacytynib to podaje przez ile miesięcy (Xeljanz)?
Użyj tylko cyfr - jeżeli nie wpisz 0, jeżeli stosujesz go 3 lata to wpisz 36 miesięcy
47
Czy stosujesz obecnie lek małocząsteczkowy upadacytynib (Rinvoq)?
Wybierz jedną odpowiedź
48
Od jakiego czasu stosujesz obecny lek małocząsteczkowy upadacytynib (Rinvoq) ?
Użyj tylko cyfr - jeżeli nie wpisz 0, jeżeli stosujesz go 3 lata to wpisz 36 miesięcy
49
Jeżeli w przeszłości stosowałeś lek małocząsteczkowy upadacytynib to podaje przez ile miesięcy (Rinvoq)?
Użyj tylko cyfr - jeżeli nie wpisz 0, jeżeli stosujesz go 3 lata to wpisz 36 miesięcy
50
Czy stosujesz obecnie lek małocząsteczkowy filgotynib (Jyseleca)?
Wybierz jedną odpowiedź
51
Od jakiego czasu stosujesz obecny lek małocząsteczkowy filgotynib (Jyseleca) ?
Użyj tylko cyfr - jeżeli nie wpisz 0, jeżeli stosujesz go 3 lata to wpisz 36 miesięcy
52
Jeżeli w przeszłości stosowałeś lek małocząsteczkowy filgotynib to podaje przez ile miesięcy (Jyseleca)?
Użyj tylko cyfr - jeżeli nie wpisz 0, jeżeli stosujesz go 3 lata to wpisz 36 miesięcy
53
Czy obecnie jesteś leczony w ramach badania klinicznego?
Wybierz jedną odpowiedź
54
Jeżeli obecnie jesteś leczony w ramach jakiegoś badania klinicznego to podaje nazwę leku?
55
Jeżeli obecnie jesteś leczony w ramach badania klinicznego, to podaj od jakiego czasu (ile miesięcy)?
Użyj tylko cyfr - jeżeli nie wpisz 0, jeżeli stosujesz go 3 lata to wpisz 36 miesięcy
56
Jak oceniasz swoje obecne samopoczucie w związku z chorobą jelit?
Wybierz jedną odpowiedź
57
Czy w przebiegu Twojej choroby doświadczasz objawów pozajelitowych? Jeżeli tak to jakich?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
58
Podaj liczbę uśrednioną liczbę wypróżnień na dobę w ciągu ostatnich 7 dni?
Użyj tylko cyfr
59
Czy w ciągu ostatnich 7 dni występował u Ciebie ból brzucha? Jeżeli tak to oceń jego nasilenie.
Wybierz jedną odpowiedź
60
W nawiązaniu do poprzedniego badania wybierz częstotliwość występowania bólu w tygodniu
Wybierz jedną odpowiedź
61
Czy stwierdzono u Ciebie kiedykolwiek, którąś z poniższych chorób nerek / układu moczowego?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
62
Czy w ciągu ostatniego miesiąca lub w trakcie badania rozpocząłeś stosowanie, któregoś z poniższych leków?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
63
Czy chorujesz na nadciśnienie tętnicze?
Wybierz jedną odpowiedź
64
Czy chorujesz na niewydolność serca?
Wybierz jedną odpowiedź
65
Czy w związku ze stwierdzoną chorobą sercowo - naczyniową stosujesz aktualnie beta - bloker np. bisoprolol, metoprolol (nazwy handlowe Bibloc, Bisocard, Bisorartio,
Conaret, Concor Cor, Corectin, Coronal, Sobycor, Betalok ZOK, Beto, Metocard, Atram, Avedol, Carvetrend, Vivacor i preparaty łączone).
Wybierz jedną odpowiedź
66
Jeżeli w związku ze stwierdzoną chorobą sercowo - naczyniową stosujesz aktualnie beta - bloker to od ilu miesięcy? np. bisoprolol, metoprolol (nazwy handlowe Bibloc, Bisocard, Bisorartio, Conaret, Concor Cor, Corectin, Coronal, Sobycor, Betalok ZOK, Beto, Metocard, Atram, Avedol, Carvetrend, Vivacor i preparaty łączone).
Użyj tylko cyfr - jeżeli nie wpisz 0, jeżeli stosujesz go 3 lata to wpisz 36 miesięcy
67
Czy w związku ze stwierdzoną chorobą sercowo - naczyniową stosujesz aktualnie inhibitor konwertazy angiotensyny ? np. ramipril, perindopril, chinalapril, lizinopril, cilazapril ( nazwy handlowe: Ampril, Axtil, Piramil, Polpril, Ramicor, Tritace, Vivace, Prenessa, Prestarium, LisiHEXAL, Lisiprol, Ranopril, Enarenal, Inhibace, Amlessa i Co-Prestarium inne liczne prep łączone)
Wybierz jedną odpowiedź
68
Jeżeli w związku ze stwierdzoną chorobą sercowo - naczyniową stosujesz aktualnie inhibitor konwertazy angiotensyny to od ilu miesięcy? np. ramipril, perindopril, chinalapril, lizinopril, cilazapril ( nazwy handlowe: Ampril, Axtil, Piramil, Polpril, Ramicor, Tritace, Vivace, Prenessa, Prestarium, LisiHEXAL, Lisiprol, Ranopril, Enarenal, Inhibace, Amlessa i Co-Prestarium inne liczne prep łączone)
Użyj tylko cyfr - jeżeli nie wpisz 0, jeżeli stosujesz go 3 lata to wpisz 36 miesięcy
69
Czy w związku ze stwierdzoną chorobą sercowo - naczyniową stosujesz aktualnie sartany? np. losartan, telmisartan, kandesartan (nazwy handlowe: Cozaar, Lorista, Lozap, Alortia, Lorista H, Micardis, Polsart, Pritor, Telmix, Telmizek, Tezeo, Tolura, Atacand, Candepres, Carzap, Karbis, Candezek Combi oraz liczne prep łączone)
Wybierz jedną odpowiedź
70
Jeżeli w związku ze stwierdzoną chorobą sercowo - naczyniową stosujesz aktualnie sartany to od ilu miesięcy? np. losartan, telmisartan, kandesartan (nazwy handlowe: Cozaar, Lorista, Lozap, Alortia, Lorista H, Micardis, Polsart, Pritor, Telmix, Telmizek, Tezeo, Tolura, Atacand, Candepres, Carzap, Karbis, Candezek Combi oraz liczne prep łączone)
Użyj tylko cyfr - jeżeli nie wpisz 0, jeżeli stosujesz go 3 lata to wpisz 36 miesięcy
71
Czy w związku ze stwierdzoną chorobą sercowo - naczyniową stosujesz aktualnie blokery kanału wapniowego? np. amlodypina, lacydypina, lerkanidypina (nazwy handlowe: Amlozek, Amlopin, Agen, Cadiolipin, Norvasc, Tenox, Lapress, Lecalpin, Lercan, Primacor, Lacipil, Lapixen oraz liczne preparaty łączone).
Wybierz jedną odpowiedź
72
Jeżeli w związku ze stwierdzoną chorobą sercowo - naczyniową stosujesz aktualnie bloker kanału wapniowego to od ilu miesięcy? np. amlodypina, lacydypina, lerkanidypina (nazwy handlowe: Amlozek, Amlopin, Agen, Cadiolipin, Norvasc, Tenox, Lapress, Lecalpin, Lercan, Primacor, Lacipil, Lapixen oraz liczne preparaty łączone).
Użyj tylko cyfr - jeżeli nie wpisz 0, jeżeli stosujesz go 3 lata to wpisz 36 miesięcy
73
Czy w związku ze stwierdzoną chorobą sercowo - naczyniową stosujesz aktualnie diuretyki tiazydowe/tiazydopodobne ? np. hydrochlorotiazyd, indapamid (nazwy handlowe Hydrochlorotizayde, Diresin Indapen, Indix, Rawel, Tertensif zwróć uwagę na preparaty łączone jak np TIalorid, Exforge, Nebilet HCT C0-Prenessa, Co-Amlessa, IPAM)
Wybierz jedną odpowiedź
74
Jeżeli w związku ze stwierdzoną chorobą sercowo - naczyniową stosujesz aktualnie iuretyki tiazydowe/tiazydopodobne to od ilu miesięcy? np. hydrochlorotiazyd, indapamid (nazwy handlowe Hydrochlorotizayde, Diresin Indapen, Indix, Rawel, Tertensif zwróć uwagę na preparaty łączone jak np TIalorid, Exforge, Nebilet HCT C0-Prenessa, Co-Amlessa, IPAM)
Użyj tylko cyfr - jeżeli nie wpisz 0, jeżeli stosujesz go 3 lata to wpisz 36 miesięcy
75
Czy w związku ze stwierdzoną chorobą sercowo - naczyniową stosujesz aktualnie diuretyki pętlowe ? np. furosemid, torasemid (nazwy handlowe Furosemidum, Diured, Atorid, Diuver, Toramide, Torasemed, Trifas)
Wybierz jedną odpowiedź
76
Jeżeli w związku ze stwierdzoną chorobą sercowo - naczyniową stosujesz aktualnie diuretyki pętlowe to od ilu miesięcy? np. furosemid, torasemid (nazwy handlowe Furosemidum, Diured, Atorid, Diuver, Toramide, Torasemed, Trifas)
Użyj tylko cyfr - jeżeli nie wpisz 0, jeżeli stosujesz go 3 lata to wpisz 36 miesięcy
77
Czy w związku ze stwierdzoną chorobą sercowo - naczyniową stosujesz aktualnie antagonistów receptora mineralokortykosteroidowego ? np. eplerenon, spironolakton ( nazwy handlowe: Finospir, Spironol, Verospiron, Nonpres, Inspra, Espiro, Eplenocard, Eleveon).
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
78
Jeżeli w związku ze stwierdzoną chorobą sercowo - naczyniową stosujesz antagonistów receptora mineralokortykosteroidowego to od ilu miesięcy ? np. eplerenon, spironolakton ( nazwy handlowe: Finospir, Spironol, Verospiron, Nonpres, Inspra, Espiro, Eplenocard, Eleveon).
Użyj tylko cyfr - jeżeli nie wpisz 0, jeżeli stosujesz go 3 lata to wpisz 36 miesięcy
79
Czy w związku ze stwierdzoną chorobą sercowo - naczyniową / nerek stosujesz aktualnie flozyny ? np. empagliflozyna, dapagliflozyna, kanagliflozyna, ? (nazwy handlowe: Jardiance, Synjardy, Daforbis, Diaflix, Forxiga, Xigduo, Qtern, Ivokana)
Wybierz jedną odpowiedź
80
Jeżeli w związku ze stwierdzoną chorobą sercowo - naczyniową / nerek stosujesz aktualnie flozyny to od ilu miesięcy ? np. empagliflozyna, dapagliflozyna, kanagliflozyna, ? (nazwy handlowe: Jardiance, Synjardy, Daforbis, Diaflix, Forxiga, Xigduo, Qtern, Ivokana)
Użyj tylko cyfr - jeżeli nie wpisz 0, jeżeli stosujesz go 3 lata to wpisz 36 miesięcy
81
Czy przynamniej raz w tygodniu mierzysz ciśnienie tętnicze?
Wybierz jedną odpowiedź
82
Jeżeli ostatnio dokonywałeś pomiaru ciśnienia tętniczego to jakie były to wartości?
Użyj tylko cyfr - jeżeli w pomiarze było 140/90 to wpisz 140-90
83
Czy spożywasz odpowiednią ilość płynów na dobę tj. 2-2.5L na dobę?
Wybierz jedną odpowiedź
84
Czy uważasz swój stan nawodnienia za dobry?
Wybierz jedną odpowiedź
85
Ile razy dziennie oddajesz mocz?
Użyj tylko cyfr