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Prontuário Eletrônico LNC

Prezado Senhor ou Senhora, por favor, reserve alguns minutos de seu tempo para preencher a seguinte pesquisa.

Protegido
Survio
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1

Nome do paciente

Nome completo do paciente
2

Idade do paciente

Selecione uma resposta
3

Estado Civil

Solteiro / Casado / Viúvo / Divorciado
4

Ocupação

5

Sexo

Selecione uma resposta
6

Queixa principal:

7

Assinale todos os fatores presentes:

Selecione uma ou mais respostas
8

Já utilizou creme dental dessensibilizante?

Selecione uma resposta
9

Que horas acorda durante a semana?

10

Que horas dorme durante a semana?

11

Que horas acorda aos finais de semana?

12

Que horas dorme aos finais de semana?

13

Qual a posição do sono?

Selecione uma ou mais respostas
14

Apresenta cefaléia tensional?

Selecione uma resposta
15

Se apresentar cefaléia, qual o horário mais frequente?

Selecione uma resposta
16

Qual a predominância motora?

Selecione uma resposta

As seguintes questões devem ser respondidas /avaliadas pelo paciente:

17

Avalie a sua qualidade de vida profissional:

18

Avalie a qualidade do seu sono:

19

Avalie a qualidade da sua alimentação:

EXAME CLÍNICO

20

Assinale os sinais clínicos presentes:

Selecione uma ou mais respostas
21

Padrão de oclusão estática:

Selecione uma ou mais respostas
22

Padrão de oclusão em lateralidade direita:

Selecione uma ou mais respostas
23

Padrão de oclusão em lateralidade esquerda:

Selecione uma ou mais respostas
24

Avaliação da Hipersensibilidade Dentinária - Dor:

Selecione uma resposta em cada linha
25

Avaliação da Hipersensibilidade Dentinária - Dor:

Selecione uma resposta em cada linha
26

Avaliação da Hipersensibilidade Dentinária - Dor:

Selecione uma resposta em cada linha
27

Avaliação da Hipersensibilidade Dentinária - Dor:

Selecione uma resposta em cada linha

Avaliação das LCNCs - Formato / Profundidade / Término:

28

Avaliação das LCNCs - Formato / Profundidade / Término:

Selecione uma ou mais respostas em cada linha
29

Avaliação das LCNCs - Formato / Profundidade / Término:

Selecione uma ou mais respostas em cada linha
30

Avaliação das LCNCs - Formato / Profundidade / Término:

Selecione uma ou mais respostas em cada linha
31

Avaliação das LCNCs - Formato / Profundidade / Término:

Selecione uma ou mais respostas em cada linha
32

Avaliação das Recessões Gengivais - Dimensão:

Selecione uma resposta em cada linha
33

Avaliação das Recessões Gengivais - Dimensão:

Selecione uma resposta em cada linha
34

Avaliação das Recessões Gengivais - Dimensão:

Selecione uma resposta em cada linha
35

Avaliação das Recessões Gengivais - Dimensão:

Selecione uma resposta em cada linha
36

Características gerais das Recessões Gengivais - Faixa de tecido queratinizado:

Selecione uma resposta
37

Características gerais das Recessões Gengivais - Fenótipo gengival:

Selecione uma resposta
38

Características gerais das Recessões Gengivais - Presença de biofilme:

Selecione uma resposta
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