.
Ankieta
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1
Imię i nazwisko:
2
Wiek:
3
Wzrost:
(cm)
4
Waga:
(kg)
5
Staż pracy w trybie siedzącym?
Wybierz jedną odpowiedź
< 6 miesięcy
6 - 12 miesięcy
1 - 2 lata
2 - 5 lata
> 5 lat
6
Aktywność fizyczna poza pracą?
Wybierz jedną odpowiedź
tak
nie *(pomiń pytanie nr 7)
7
Najchętniej podejmowana aktywność fizyczna w czasie wolnym?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
bieganie
spacer
siłownia
rower
basen
taniec
sporty drużynowe
sporty walki
Inna (proszę określić)
8
Aktualna częstotliwość podejmowania aktywności fizycznej w tygodniu?
Wybierz jedną odpowiedź
0
1 - 2 razy
3 - 4 razy
> 4 razy
9
Jak ocenisz swój poziom aktywności fizycznej?
Wybierz jedną odpowiedź
zły
średni
dobry
bardzo dobry
10
Czy obecnie odczuwasz dolegliwości bólowe kręgosłupa związane z pracą siedzącą?
Wybierz jedną odpowiedź
tak
nie *(pomiń pytanie 11 i 12)
11
Skala dolegliwości bólowych kręgosłupa:
od 1 gwiazdka (lekki ból) do 5 gwiazdek (ból nie do zniesienia)
12
Jakiego obszaru dotyczą dolegliwości bólowe?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
głowa
odcinek szyjny kręgosłupa
odcinek piersiowy kręgosłupa
odcinek lędźwiowy kręgosłupa
obręcz barkowa
dłonie/ nadgarstki
Inna (proszę określić)
13
W jaki sposób najczęściej dostajesz się do pracy?
Wybierz jedną odpowiedź
pieszo
komunikacją miejską
rower
samochód
Inna (proszę określić)
14
Ile godzin spędzasz w pozycji siedzącej?
Wybierz jedną odpowiedź
< 6 godzin
6 - 8 godzin
8 - 12 godzin
> 12 godzin
15
Średnia dzienna liczba kroków?
Wybierz jedną odpowiedź
< 4 tys.
4 - 7 tys.
7 - 10 tys.
> 10 tys.
16
Jak często wstajesz od komputera w trakcie pracy?
Wybierz jedną odpowiedź
1-5 razy
6-10 razy
11-15 razy
16-20 razy
>20 razy
17
Czy w trakcie pracy robisz aktywne przerwy?
Wybierz jedną odpowiedź
tak
nie *(pomiń pytanie nr 18)
18
Jak wyglądają twoje aktywne przerwy?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
rozciągam się
idę na spacer (np. do sklepu)
robię kilka ćwiczeń (np. przysiady, pompki)
Inna (proszę określić)
19
Jak spędzasz wolny czas?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
przed telewizorem
przed komputerem
spacer
uprawiam sport
śpię
słucham muzyki
czytam książki
na telefonie
przejażdżki autem
rzadko mam wolny czas
spotkania ze znajomymi
gram w gry
gotuję
Inna (proszę określić)
Wyślij
Stwórz ankiety online