.

Wywiad żywieniowy

Szanowny Panie / Szanowna Pani,


Prosimy o poświęcenie kilku minut

na wypełnienie poniższej ankiety przed konsultacją z naszą fundacyjną dietetyczką Magdaleną Janusz

Zabezpieczony
logo
Wywiad żywieniowy - Zdrowa Misja 2023

I. DANE OGÓLNE

1

Imię i nazwisko Opiekuna:

2

Numer telefonu:

3

Adres e-mail:

4

Imię dziecka:

5

Data urodzenia dziecka:

6

Placówka, do której uczęszcza dziecko

Konsultacje prowadzone są dla rodziców/opiekunów dzieci z placówek objętych programem edukacyjnym Zdrowa Misja 2023

II. POMIARY CIAŁA

7

Urodzeniowa masa ciała (g):

8

Urodzeniowa długość ciała (cm):

9

Aktualna masa ciała (kg):

10

Aktualny wzrost (cm):

III. CEL WIZYTY

11

Opis problemu:

opis problemu, z którym Państwo się zgłaszacie oraz oczekiwania względem naszej konsultacji
12

Oczekiwany rezultat:

jeżeli rezultatem jest “zdrowe odżywianie” proszę rozwinąć co się dla Państwa pod tym pojęciem kryje

IV. STAN ZDROWIA DZIECKA

13

Jak ocenia Pan/Pani ogólny stan zdrowia swojego dziecka?

Wybierz jedną odpowiedź
14

Jak często, w Pani/Pana opinii, pojawiają się następujące problemy trawienne:

Wybierz jedną odpowiedź w każdej linijce
15

Alergie/nietolerancje pokarmowe:

16

Jeśli dziecko ma jakieś zalecenia lekarskie związane ze schorzeniami, proszę je wypisać tutaj:

17

Jeśli podaje Pani/Pan dziecku jakieś leki lub suplementy diety, proszę je wypisać tutaj:

18

Dodatkowe uwagi na temat stanu zdrowia dziecka:

19

Jak ocenia Pan/Pani poziom aktywności ruchowej swojego dziecka?

Wybierz jedną odpowiedź

V. SPOSÓB ŻYWIENIA

20

Proszę wskazać, jak dziecko spożywa posiłki

Wybierz jedną odpowiedź
21

Czy dziecko spożywa posiłki o stałych porach?

Wybierz jedną odpowiedź
22

Czy dziecko spożywa przekąski między głównymi posiłkami?

Wybierz jedną odpowiedź
23

Co dziecko dostaje do picia między posiłkami?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
24

Proszę określić jak obecnie przygotowywane są posiłki dla dziecka:

Wybierz jedną odpowiedź
25

Jak najczęściej zachowuje się Pan/i, gdy dziecko odmawia jedzenia nowej/nielubianej potrawy/produktu?

Wybierz jedną odpowiedź
26

Czy dziecko jest na specjalnej diecie (np. eliminacyjnej)? Jeśli tak, to na jakiej?

27

Proszę wymienić ulubione produkty/potrawy dziecka:

28

Dzień w przedszkolu/szkole - żywienie i styl życia

Proszę opisać jak wygląda żywienie począwszy od godziny pobudki, poprzez wszystkie spożyte napoje, posiłki i przekąski oraz aktywność poza przedszkolem/szkołą. Im więcej szczegółów może Pan/i wypisać, tym lepiej, ale proszę się nie martwić, podczas konsultacji dietetyczka dopyta o ważne informacje, jeśli ich zabraknie.
29

Dzień w domu - żywienie i styl życia

Proszę opisać jak wygląda żywienie począwszy od godziny pobudki, poprzez wszystkie spożyte napoje, posiłki i przekąski oraz aktywność poza przedszkolem/szkołą. Im więcej szczegółów może Pan/i wypisać, tym lepiej, ale proszę się nie martwić, podczas konsultacji dietetyczka dopyta o ważne informacje, jeśli ich zabraknie.
logo
Wywiad żywieniowy - Zdrowa Misja 2023

ZGODA RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO NA PRZETWARZANIE DANYCH


Przesyłając niniejszy formularz, wyrażam zgodę na przetwarzanie:

1) moich danych osobowych w zakresie niezbędnym dla realizacji projektów w ramach programu “Zdrowa Misja 2023”, oraz 

2) danych osobowych mojego dziecka, w tym zakresie obejmującym dane dotyczące zdrowia dziecka (niezbędne dla przeprowadzenia konsultacji dietetycznych*), a także wizerunku dziecka

przez Fundację Polskiedzieci.org z siedzibą w Wysokiej, adres: ul. Fiołkowej 3, 52-200 Wysoka, zarejestrowaną w rejestrze przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonym przez Sąd Rejonowy dla Wrocławia – Fabrycznej we Wrocławiu, VI Wydział Gospodarczy KRS pod numerem KRS: 0000622177, dalej jako: “Fundacja”.


Tym samym wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie wizerunku mojego dziecka utrwalonego podczas realizacji projektów w ramach programu “Zdrowa Misja 2023”, w szczególności w zakresie obejmującym publikację materiałów (zdjęcia, filmy) na których utrwalono wizerunek (głos) na wewnętrznej platformie Fundacji oraz w Internecie, a także na zwielokrotnianie wizerunku wszelkimi dostępnymi aktualnie technikami i metodami, rozpowszechnianie oraz publikowanie wizerunku (w tym głosu) w celach promocyjnych Fundacji, poprzez umieszczenie ich w szczególności w:

a) na stronie internetowej Fundacji,

b) na stronie internetowej akcji „Zdrowa Misja 2023”

c) w mediach społecznościowych Fundacji,

d) w filmach promujących oraz podsumowujących działania w zakresie prowadzonego projektu „Zdrowa Misja 2023! Kreatywna edukacja żywieniowa w placówkach szkolnych”.


Niniejsza zgoda jest nieograniczona czasowo i terytorialnie oraz obejmuje wielokrotne (nieograniczone ilościowo) korzystanie z wizerunku na wszystkich polach eksploatacji znanych w chwili składania niniejszego oświadczenia, a w szczególności poprzez:

1) obrót w kraju i za granicą,

2) wprowadzanie do obrotu i rozpowszechnianie przy użyciu Internetu i innych technik przekazu danych, wykorzystujących sieci telekomunikacyjne, informatyczne i bezprzewodowe,

3) publiczne udostępnianie w taki sposób, aby każdy mógł mieć do tego dostęp w miejscu i w czasie przez siebie wybranym,

4) zwielokrotnianie jakąkolwiek techniką, w tym: techniką magnetyczną, dyskach audiowizualnych, techniką światłoczułą, cyfrową, techniką zapisu komputerowego, w sieci multimedialnej (w tym w Internecie),

5) wypożyczanie, najem, użyczanie lub wymianę nośników, na których fotografię, firmę i logo utrwalono.

Oświadczam, że wykorzystanie wizerunku zgodnie z niniejszą zgodą nie narusza niczyich dóbr osobistych ani innych praw.


Oświadczam, że jestem świadomy iż mam prawo do wycofania niniejszej zgody w każdym czasie. Cofnięcie zgody powoduje wygaśnięcie prawa Fundacji do korzystania z wizerunku. Cofnięcie zgody nie odnosi skutku do treści opublikowanych przez jej wycofaniem.

30

Czy wyraża Pan/i zgodę na przetwarzanie danych (pełna treść zgody powyżej)

Wybierz jedną odpowiedź

KLAUZULA INFORMACYJNA DOT. PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH 


1) Administratorem danych osobowych pozyskanych w ramach Projektu pn. „Zdrowa Misja! Kreatywna edukacja żywieniowa w placówkach szkolnych” finansowanego ze środków Gminy Wrocław jest Fundacja Polskiedzieci.org z siedzibą w Wysokiej (52-200) przy ulicy Fiołkowej 3 (zwana dalej „Administratorem”). 


2) Dane Uczestników Projektu są przetwarzane zgodnie z postanowieniami RODO i polskimi przepisami w zakresie ochrony danych osobowych.


a) Dane są przetwarzane w celu przygotowania i realizacji Projektu (m.in.: przeprowadzenia procesu rekrutacji do poszczególnych działań,  kontaktu z uczestnikami, przeprowadzenia poszczególnych warsztatów, szkoleń etc. )  - do celów wynikających z prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez Fundację lub stronę trzecią (art. 6 ust. 1 lit f RODO). Przetwarzamy dane Uczestników, w celu ochrony prawnie uzasadnionych interesów własnych lub stron trzecich. Przykłady tego obejmują: przetwarzanie danych do wewnętrznych celów administracyjnych bądź w celu dochodzenia roszczeń oraz obrony przed roszczeniami, 

b) Ponadto jako Fundacja podlegamy szeregowi zobowiązań prawnych, np. z ustawy o rachunkowości, ustawodawstwu podatkowemu w razie konieczności będziemy przetwarzać dane Uczestników Projektu w celu realizacji wymogów nakładanych przez regulacje prawne - obowiązki prawne (art. 6 ust. 1 lit c RODO),

c) na podstawie zgody udzielonej przez rodzica lub opiekuna prawnego Uczestnika Projektu będącego dzieckiem dotyczącej przetwarzania danych osobowych w związku z udziałem w Projekcie  (art. 6 ust. 1 lit b RODO)


3) Dane mogą być udostępnianie innym odbiorcom w celu wykonania ciążącego na Fundacji obowiązku prawnego, dla celów wynikających z prawnie uzasadnionych interesów administratora lub strony trzeciej. Odbiorcami danych mogą być w szczególności: upoważnieni pracownicy Fundacji, podmioty z Grupy Trans.eu S.A. oraz inne podmioty ustawowo upoważnione do odbioru danych Uczestników np. Urząd Miasta Wrocławia - jako podmiot finansujący wydarzenie na podstawie odpowiednich przepisów prawa. Dane mogą być również przekazane innym podmiotom realizującym działania w imieniu i na rzecz Fundacji na mocy odrębnych umów. Dostęp do danych jest przekazywany do tych odbiorców, którzy potrzebują przedmiotowych danych celem realizacji zobowiązań umownych bądź/i prawnych.


4) Dane Uczestników Projektu będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania wskazanych w ust. 3 tj.:

a) w zakresie realizacji Projektu - do czasu zakończenia jego realizacji, a po tym czasie przez okres wymagany przez przepisy prawa lub dla realizacji ewentualnych roszczeń,

b) w zakresie wypełniania zobowiązań prawnych ciążących na Fundacji w związku z prowadzeniem działalności i realizacji Projektu – do czasu wypełnienia tych obowiązków przez Fundację,

c) do czasu wypełnienia prawnie uzasadnionych interesów Fundacji stanowiących podstawę tego przetwarzania lub do czasu wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania, o ile nie występują prawnie uzasadnione podstawy dalszego przetwarzania danych. 

w zakresie w jakim dane są przetwarzane w oparciu o zgodę – jako Administrator będzie je przetwarzać do czasu jej wycofania;


5) Uczestnicy Projektu mają prawo:

a) do żądania dostępu do swoich danych, a także żądania ich sprostowania, ograniczenia ich przetwarzania lub ich usunięcia.

b) w zakresie, w jakim podstawą do przetwarzania danych jest zgoda, Uczestnicy Projektu mają prawo - w dowolnym momencie - do wycofania wcześniej udzielonej zgody na przetwarzanie danych. Z tym zastrzeżeniem, że wycofanie zgody nie będzie miało wpływu zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. 

c) żądania przeniesienia dostarczonych Fundacji danych przetwarzanych w celu zawarcia i wykonywania umowy lub przetwarzanych na podstawie zgody. Uprawnienie nie dotyczy danych, które stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa.

d) wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym w Rzeczypospolitej Polskiej jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeżeli Uczestnicy uznają, że przetwarzanie ich danych narusza przepisy RODO.


Ponadto Uczestnicy Projektu mają prawo wnieść w dowolnym momencie sprzeciw wobec przetwarzania danych z przyczyn związanych ze szczególną sytuacją, gdy Fundacja przetwarza dane do celów wynikających z prawnie uzasadnionych interesów, w tym profilowania.


6) Fundacja realizując przedmiotowe prawa może zażądać dodatkowych informacji niezbędnych do potwierdzenia tożsamości. 


7) Podanie danych osobowych nie jest obowiązkowe, aczkolwiek niezbędne do realizacji uczestnictwa w działaniach realizowanych w ramach Projektu. Niepodanie danych będzie skutkowało odmową możliwości wzięcia udziału w poszczególnych działaniach organizowanych w ramach Projektu Zdrowa Misja.


31

Czy zapoznał/a się Pan/i z treścią klauzuli informacyjnej (pełen tekst powyżej)

Wybierz jedną odpowiedź