Inventarisatielijst woning

Geachte Heer / Mevrouw, neem alstublieft een paar minuten tijd om de volgende enquête in te vullen. Deze woninginventarisatielijst heeft als doel eventuele knelpunten van de woning van de cliënt in het behandelplan te verwerken, zodat hier specifiek mee geoefend kan worden door de cliënt. Daarnaast brengen wij indien nodig advies uit voor de woning wat gericht zal zijn op zo veilig en zelfstandig mogelijk thuis wonen.

Beveiligd

Survio

Maak een enquête

Woninginventarisatie

Belangrijk: graag gevraagde foto’s meeleveren voor een compleet beeld.

In de lijst worden foto’s gevraagd van:

1. Voordeur

2. Trap

3. Toilet

4. Woonkamer

5. Keuken

6. Slaapkamer

7. Badkamer

8. Achterdeur/balkon

9. Tuin

10. Berging

Foto's kunt u mailen naar ergotherapie@zuidoostzorg.nl

Enquête maken

Woninginventarisatie

1

Naam cliënt

2

Geboortedatum cliënt

3

Op welke afdeling verblijft de cliënt?

4

Wat is het e-mailadres van de eerste contactpersoon?

Enquête maken

Woninginventarisatie

11

Is er een drempel aanwezig bij de voordeur?

Kies één antwoord

Ja

Nee

12

Hoe hoog is deze drempel? (in cm)

13

Is er een drempelhulp aanwezig bij de voordeur?

Figuur 1. Voorbeeld van een drempelhulp

Ja

Nee

14

Wat is de minimale breedte van de hal? (in cm)

15

Is er voldoende manoeuvreerruimte voor rollator en/of rolstoel in de hal?

Kies één antwoord

Ja

Nee

Anders (specificeer alstublieft)

Enquête maken

Woninginventarisatie

27

Is er voldoende manoeuvreerruimte in de woonkamer voor een rollator

Kies één antwoord

Ja

Nee

28

Wat is de zithoogte van de stoel/zitplaats waar cliënt vaak in zit (dit kunnen meerdere stoelen zijn)? (in cm)

29

Wat ligt er op de vloer in de woonkamer?

Plavuis

Laminaat

Linoleum

Anders (specificeer alstublieft)

30

Kan er eventueel een bed beneden geplaatst worden (evt. ter overbrugging)?

Ja

Nee

Enquête maken

Woninginventarisatie

31

Wat is de hoogte van het aanrecht in de keuken? (in cm)

32

Is er voldoende manoeuvreerruimte voor rollator in de keuken?

Kies één antwoord

Ja

Nee

33

Wat ligt er op de vloer?

Kies één of meer antwoorden

Plavuis

Laminaat

Linoleum

Anders (specificeer alstublieft)

Enquête maken

Woninginventarisatie

53

Wat is de hoogte van de drempel bij de achterdeur of balkondeur? (in cm)

54

Is er een drempelhulp aanwezig bij de achterdeur of balkondeur?

Figuur 1. Voorbeeld van een drempelhulp

Ja

Nee

55

Zijn er andere aanpassingen aanwezig bij de achterdeur of balkondeur?

Enquête maken

Woninginventarisatie

56

Is er een tuinpad en/of terras aanwezig?

Kies één of meer antwoorden

Tuinpad

Terras

Geen van beide

Enquête maken

Woninginventarisatie

57

Is er een berging/garage aanwezig?

Kies één antwoord

Ja

Nee

58

Hoe is de berging/garage te bereiken?

Kies één of meer antwoorden

Vanuit huis bereikbaar

Via buiten bereikbaar

59

Wat is de hoogte van de drempel naar de berging/garage? (in cm)

60

Is er een drempelhulp aanwezig richting de berging/gargage?

Kies één antwoord

Ja

Nee

Enquête maken

Woninginventarisatie

61

Wat ziet u zelf als mogelijke problemen/belemmeringen aan de woning?

62

Heeft u al nagedacht over mogelijke oplossingen? Zo ja, welke?

Enquête maken

Woninginventarisatie

Om tot slot een goed beeld te krijgen van de thuissituatie en te kunnen inspelen op praktische ondersteuning, willen wij graag inzicht krijgen in hoe bepaalde praktische zaken tijdelijk geregeld kunnen worden, zolang de revalidant dit (nog) niet zelfstandig kan. We vragen u daarom om aan te geven hoe de boodschappen en de warme maaltijd in deze periode georganiseerd kan worden.

63

Hoe kunnen de boodschappen worden geregeld tijdens de periode waarin zelfstandig boodschappen doen (nog) niet mogelijk is?

(Bijvoorbeeld: hulp van familie of buren, online bestellen en laten bezorgen, hulp via een vrijwilligersorganisatie, etc.)

64

Hoe kan de warme maaltijd worden geregeld tijdens de periode waarin zelf koken (nog) niet mogelijk is?

(Bijvoorbeeld: hulp van familie, maaltijdservice zoals Tafeltje-dek-je, iemand die komt koken, kant-en-klaar maaltijden, etc.)

Enquête maken

Inventarisatielijst woning

Naam cliënt

Geboortedatum cliënt

Op welke afdeling verblijft de cliënt?

Wat is het e-mailadres van de eerste contactpersoon?

Wat voor type woning?

Is het een huur of koop woning?

Welke ruimtes zijn er op de begane grond?

Welke ruimtes zijn er op de 1ste etage?

Welke ruimtes zijn er op de 2e etage?

Wat is de minimale afstand die cliënt in zijn/haar woning moet kunnen lopen?

Is er een drempel aanwezig bij de voordeur?

Hoe hoog is deze drempel? (in cm)

Is er een drempelhulp aanwezig bij de voordeur?

Wat is de minimale breedte van de hal? (in cm)

Is er voldoende manoeuvreerruimte voor rollator en/of rolstoel in de hal?

Is er een trap aanwezig in de woning?

Heeft deze trap open of gesloten treden?

Zit er een draai in de trap? (wanneer u voor de trap staat om omhoog te gaan)

Is er een trapleuning aanwezig?

Is er een traplift aanwezig?

Is er een hangend toilet of een staande toiletpot?

Zijn er steunpunten aanwezig bij het toilet?

Heeft u wandbeugels of toiletbeugels én aan welke kant zijn deze aanwezig?

Wat is de zithoogte van het toilet (gemeten tot de bovenkant van de bril)? (in cm)

Hoe hoog is de drempel van de toiletruimte? (in cm)

Wat ligt er op de vloer in de toiletruimte?

Is er voldoende manoeuvreerruimte in de woonkamer voor een rollator

Wat is de zithoogte van de stoel/zitplaats waar cliënt vaak in zit (dit kunnen meerdere stoelen zijn)? (in cm)

Wat ligt er op de vloer in de woonkamer?

Kan er eventueel een bed beneden geplaatst worden (evt. ter overbrugging)?

Wat is de hoogte van het aanrecht in de keuken? (in cm)

Is er voldoende manoeuvreerruimte voor rollator in de keuken?

Wat ligt er op de vloer?

Wat voor bed staat er in de slaapkamer?

Heeft het bed een verstelbare functie?

Wat is de zithoogte van het bed (als u op het matras zit)? (in cm)

Is er voldoende manoeuvreerruimte voor rollator rond het bed?

Zijn er hulpmiddelen aanwezig bij het bed?

Wat ligt er op de vloer in de slaapkamer?

Is er een toilet aanwezig in de badkamer?

Is dit een hangend toilet of een staande toiletpot

Zijn er steunpunten aanwezig bij het toilet in de badkamer

Wat is de zithoogte van het toilet in de badkamer (gemeten tot de bovenkant van de bril)? (in cm)

Is er een ligbad aanwezig?

Zijn één van de volgende hulpmiddelen aanwezig bij het bad?

Wat voor douche is er in de badkamer

Wat is de instaphoogte van de douchebak? (in cm)

Zijn er hulpmiddelen aanwezig bij de douche?

Wat is de zithoogte van het zitje in douche? (in cm)

Zijn er steunpunten aanwezig in de douche?

Wat ligt er op de vloer in de badkamer?

Wat is de hoogte van de drempel naar de badkamer? (in cm)

Wat is de hoogte van de drempel bij de achterdeur of balkondeur? (in cm)

Is er een drempelhulp aanwezig bij de achterdeur of balkondeur?

Zijn er andere aanpassingen aanwezig bij de achterdeur of balkondeur?

Is er een tuinpad en/of terras aanwezig?

Is er een berging/garage aanwezig?

Hoe is de berging/garage te bereiken?

Wat is de hoogte van de drempel naar de berging/garage? (in cm)

Is er een drempelhulp aanwezig richting de berging/gargage?

Wat ziet u zelf als mogelijke problemen/belemmeringen aan de woning?

Heeft u al nagedacht over mogelijke oplossingen? Zo ja, welke?

Hoe kunnen de boodschappen worden geregeld tijdens de periode waarin zelfstandig boodschappen doen (nog) niet mogelijk is?

Hoe kan de warme maaltijd worden geregeld tijdens de periode waarin zelf koken (nog) niet mogelijk is?