.
Badanie jakości usług opiekuńczych
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
Survio
1
Płeć
Wybierz jedną odpowiedź
Kobieta
Mężczyzna
2
Wiek
Wybierz jedną odpowiedź
60-75 lat
75-90 lat
90 +
3
Wykształcenie
Wybierz jedną odpowiedź
Podstawowe
Zawodowe
Średnie/średnie zawodowe
Wyższe
4
Stan cywliny
Wybierz jedną odpowiedź
kawaler/panna
żonaty/zamężna
rozwiedziony/rozwiedziona
wdowiec/wdowa
5
Jakie prowadzi Pan/Pani gospodarstwo domowe?
Wybierz jedną odpowiedź
jednoosobowe
wieloosobowe (2 osoby i więcej)
rodzinne (osoby spokrewnione)
nierodzinne (osoby niespokrewnione)
6
Czy posiada Pan/Pani dzieci?
Wybierz jedną odpowiedź
tak
nie
7
Czy utrzymuje Pan/Pani kontakt z dziećmi?
Wybierz jedną odpowiedź
tak
nie
nie mam dzieci
8
Czy rodzina zapewnia Panu/Pani pomoc i wsparcie?
tak
nie
Jeśli tak, jaka jest to forma pomocy? (proszę określić)
9
Czy korzysta Pan/Pani z pomocy innych osób?
Wybierz jedną odpowiedź
znajomi
sąsiedzi
wolontariusz
prywatna opiekunka
nie korzystam
10
Czy korzysta Pan/Pani ze świadczeń pomocy społecznej w formie usług opiekuńczych?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
tak
nie
Jeśli tak to od kiedy? (proszę określić)
11
Przyczyną korzystania z usług opiekuńczych są choroby:
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
narządu ruchu
narządu wzroku
słuchu
neurologiczne
onkologiczne
psychiczne
inne
12
Mam orzeczony stopień niepełnosprawności:
Wybierz jedną odpowiedź
tak
nie
13
Jeśli tak to w jaki stopniu?
Wybierz jedną odpowiedź
lekki
umiarkowany
znaczny
długotrwała choroba
14
Jak często w tygodniu korzysta Pan/Pani z usług opiekuńczych?
Wybierz jedną odpowiedź
raz w tygodniu
kilka razy w tygodniu
codziennie bez weekendów
codziennie z weekendami
15
Jaki procent odpłatności ponosi Pan/Pani za usługi opiekuńcze?
Wybierz jedną odpowiedź
0 %
2,5 %
5 %
7,5 %
10 %
15 %
20 %
30 %
40%
50 %
60 %
70 %
80 %
85 %
90 %
95 %
100 %
16
Jak ocenia Pan/Pani jakość usług opiekuńczych?
bardzo źle
bardzo dobrze
Wyślij