.
ZABURZENIA ROZWOJOWE U DZIECI 0-10 LAT- ZABURZENIA WZROSTU
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
Survio
1
Wiek dziecka:
Część I - Dane dotyczące dziecka
0–1 rok
2–3 lata
4–5 lat
6-7 lat
8–10 lat
2
Płeć dziecka:
Wybierz jedną odpowiedź
męska
żeńska
inna
3
Dziecko urodziło się?
Wybierz jedną odpowiedź
4
Poród nastąpił:
Wybierz jedną odpowiedź
siłami natury
przez cesarskie cięcie
5
Czy występowały wady wrodzone?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Nie
6
Czy dziecko przeszło poważne choroby w wieku niemowlęcym lub wczesnodziecięcym?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak (proszę podać jakie): ____
Nie
nie pamiętam
7
Czy dziecko często choruje lub chorowało przewlekle?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak (proszę podać jednostki chorobowe): _____
nie
8
Czy dziecko miało problemy z karmieniem lub przyjmowaniem pokarmów w pierwszych latach życia?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak – proszę opisać: ______
Nie
9
Czy u dziecka występowały zaburzenia snu (np. bezsenność, częste wybudzanie, bezdech senny)?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak – proszę podać szczegóły: ___
Nie
nie wiem
10
Waga urodzeniowa dziecka (w gramach)
11
Długość ciała dziecka przy urodzeniu (w cm)
12
Część II - Dane dotyczące matki dziecka
Wiek matki w chwili porodu:
Poniżej 20 lat
20–29 lat
30–39 lat
40 lat i więcej
13
Czy to było pierwsze dziecko?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Nie
14
Czy ciąża była planowana?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Nie
15
Czy ciąża była prowadzona pod stałą opieką lekarską?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Nie
16
Czy w trakcie ciąży wystąpiły powikłania?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak- Jeśli tak, jakie? __
Nie
17
Czy podczas ciąży matka chorowała przewlekle, przechodziła infekcje?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak – jakie? ____
Nie
18
Czy matka miała problemy z tarczycą, cukrzycą, nadciśnieniem?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak (jeśli tak, proszę podać szczegóły)
Nie
19
Czy w czasie ciąży matka przyjmowała leki lub suplementy
Wybierz jedną odpowiedź
Tak – (Jakie? Z jakiego powodu) _____
Nie
20
Czy podczas ciąży matka zażywała jakieś substancje (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź):
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Papierosy
Alkohol
Narkotyki
Inne substancje (proszę podać jakie): ________________________
Nie dotyczy
21
Proszę o podanie następujących danych
Wzrost matki: ______ cm Wzrost ojca: ______ cm Aktualny wzrost dziecka (w cm): ____Aktualna waga dziecka (w kg): Aktualny wzrost dziecka (w cm): __
22
Jak, według Pani/Pana obserwacji, kształtuje się wzrost dziecka na tle rówieśników?
Część III – Zdrowie i wzrastanie dziecka
Dziecko rośnie wolniej niż rówieśnicy
Dziecko rośnie w zbliżonym tempie
Dziecko rośnie szybciej niż rówieśnicy
Nie potrafię ocenić
23
Czy personel medyczny (lekarz, pielęgniarka, higienistka szkolna) prowadził systematyczną ocenę wzrastania dziecka przy użyciu siatek centylowych?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak – wszystkie pomiary (wzrost, masa ciała, obwód głowy) były nanoszone na siatki centylowe
Nie – nie stosowano siatek centylowych lub nie wykonywano pomiarów
24
Czy wzrost i masa ciała dziecka mieściły się w normach siatek centylowych (3.–97. centyl)?reść pytania
Wybierz jedną odpowiedź
Tak – oba parametry były w normie
Nie – co najmniej jeden z parametrów był poza normą
Nie wiem / brak danych
25
Czy w kolejnych badaniach kontrolnych wzrost dziecka utrzymywał się na tym samym lub podobnym poziomie centylowym?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak – wzrost był proporcjonalny i stabilny
Nie – zauważalne były spadki lub skoki w siatce centylowej
Trudno powiedzieć / brak danych
26
Czy personel medyczny wyraził zaniepokojenie związane z rozwojem wzrostu dziecka?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak – zwrócono uwagę na nieprawidłowości
Nie – nie zgłaszano żadnych obaw
Trudno powiedzieć / brak informacji
27
W jakim wieku zauważono pierwsze nieprawidłowości w tempie wzrastania?
Wybierz jedną odpowiedź
Do 3. roku życia
Od 4. do 6. roku życia
Od 7. do 10. roku życia
Nie stwierdzono nieprawidłowości
28
Jakie były podjęte działania po zauważeniu nieprawidłowego tempa wzrastania dziecka?
Wybierz jedną odpowiedź
Skierowano na badania specjalistyczne
Monitorowano wzrost i masę ciała
Rozpoczęto odpowiednie leczenie lub terapię
Nie podjęto żadnych działań
Inne (proszę podać):
29
Kto podjął inicjatywę dalszego postępowania po zauważeniu problemów ze wzrostem?
Wybierz jedną odpowiedź
Rodzice/opiekunowie
Lekarz pediatra
Specjalista (np. endokrynolog)
Inna osoba (proszę wskazać):
30
Po zauważeniu nieprawidłowego tempa wzrastania, jakie badania specjalistyczne zostały zlecone?
Wybierz jedną odpowiedź
Badania hormonalne
Badania genetyczne
Odpowiedź
Badania metaboliczne
Inne (proszę określić):
Nie dotyczy
31
Czy dziecko było objęte stałą opieką specjalistyczną po zauważeniu nieprawidłowości?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Nie
Nie dotyczy
32
Jakiego rodzaju specjalistyczną opieką objęte było dziecko z powodu problemów ze wzrostem? (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź)
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Endokrynolog dziecięcy
genetyk
Odpowiedź
Specjalista chorób metabolicznych
Gastroenterolog
Neurolog dziecięcy
Psycholog / psychiatra dziecięcy
Inny specjalista: _
Dziecko nie korzystało z opieki specjalistycznej
33
W jaki sposób odbywała się kontrola dziecka podczas wizyt w poradni specjalistycznej? (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź)
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Systematyczne pomiary wzrostu i wagi
Rejestrowanie wyników na siatkach centylowych
Zlecanie badań laboratoryjnych (np. hormonalnych, genetycznych)
Wyłącznie obserwacja bez wykonywania dodatkowych badań
Inne działania (proszę opisać):
Nie dotyczy
34
Jak często odbywają się wizyty kontrolne dziecka u specjalisty zajmującego się zaburzeniami wzrostu?
Wybierz jedną odpowiedź
Co miesiąc
Co 3 miesiące
Co 6 miesięcy
Rzadziej niż co 6 miesięcy
Nie dotyczy
35
Czy dziecko przyjmuje suplementy lub leki wspomagające prawidłowy wzrost?
Wybierz jedną odpowiedź
tak (proszę podać jakie):
Nie
Nie dotyczy
36
Czy dziecko jest obecnie pod stałą opieką specjalisty związaną z zaburzeniami wzrostu?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Nie
Nie dotyczy
37
Czy dziecko stosuje specjalną dietę lub program żywieniowy w związku z problemami wzrostowymi?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak (proszę opisać):
Nie
Nie dotyczy
38
Czy dziecko uczestniczy w rehabilitacji lub terapii wspomagającej rozwój fizyczny?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak (proszę podać rodzaj terapii):
Nie
Nie dotyczy
39
Czy w rodzinie dziecka obserwowano występowanie niskorosłości, wysokorosłości lub innych zaburzeń wzrostu?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak (proszę wskazać, u kogo i jakie zaburzenia)
Nie
Nie wiem
40
Czy dziecko ma rodzeństwo:
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Nie
41
Jeśli tak, czy u rodzeństwa występowały zaburzenia tempa wzrastania lub problemy z rozwojem wzrostu?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak (proszę podać jakie)
Nie
Nie dotyczy
42
Czy u dziecka stwierdzono dodatkowe problemy zdrowotne, które mogą mieć wpływ na wzrost?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak (proszę podać jakie): _
Nie
Nie wiem
43
Jak oceniasz ogólny stan zdrowia dziecka?
Wybierz jedną odpowiedź
Bardzo dobry
dobry
Średni
słaby
Trudno powiedzieć
44
Czy dziecko uczestniczy w zajęciach szkolnych/przedszkolnych bez przeszkód zdrowotnych?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak (proszę podać przyczynę):
Nie
Nie dotyczy
45
Czy dziecko ma odpowiednie wsparcie emocjonalne w domu, w środowisku szkolnym/przedszkolnym?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak (proszę podać przyczynę): __
Nie
Nie dotyczy
46
Czy dziecko regularnie uprawia aktywność fizyczną?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak (proszę opisać rodzaj i częstotliwość): _
Nie
47
Czy dziecko ma trudności ze snem, które mogą mieć wpływ na rozwój i wzrastanie?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak (proszę opisać):
Nie
48
Czy w otoczeniu dziecka występują czynniki środowiskowe, które mogą wpływać negatywnie na jego rozwój i wzrastanie?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak – proszę podać jakie:
Nie
49
Czy w życiu dziecka wystąpiły poważne wydarzenia stresowe lub traumatyczne (np. utrata bliskiej osoby, przemoc, zmiana środowiska)?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak – proszę podać ogólny charakter zdarzenia (bez danych wrażliwych):
Nie
Trudno powiedzieć
50
Czy chciałaby Pani/Pan uzyskać dodatkowe porady lub wsparcie w zakresie rozwoju dziecka?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Nie
51
Data wypełnienia ankiety:
wypełnił: matka ojciec opiekun prawny Inna osoba (proszę podać jaka):
Kontynuuj
Wyślij