.

wywiad z pacjentem

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1

Jak się Pan/Pani nazywa?

2

Ile ma Pan lat ?

Proszę podać datę urodzenia
3

Jaki jest Pani/Pana status zawodowy ?

czynna/y zawodowo, emeryt/ka, bezrobotna/y,
4

Jakie posiada Pani/Pan wykształcenie ?

podstawowe, zawodowe, średnie, wyższe
5

Czy choruje Pan na coś przewlekle ?

Proszę wymienić chorobę (np. nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, problemy z krążeniem, oddychaniem itd.)
6

Czy jest Pan pod opieką specjalisty ?

Jeśli tak, proszę wymienić
7

Jakie pomocy Pani/Pan oczekuje od psychologa ?

8

Jakie ma Pani/Pan zainteresowania?

proszę wymienić ulubione zajęcia na spędzanie wolnego czasu
9

Czy doświadczył Pan/Pani jakichś urazów w życiu?

upadki, kontuzje, wypadki
10

Proszę wymienić choroby występujące w rodzinie

11

Jakiej pomocy od psychologa Pani/Pan oczekuje ?

Z czym Pan/Pani sobie nie radzi, lęki, brak umiejętności społecznych, problemy zdrowotne, problemy rodzinne ?
12

Ile czasu potrzebuje Pan na udzielenie wsparcia ?

Proszę określić jaki czas na wsparcie psychologa jest Pani/Pana zdaniem odpowiedni
13

Jak się Pani/Pan czuje obecnie

Proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź
14

Ile czasu tygodniowo poświęca Pani/Pan na ulubione aktywności ?

15

W jakim czasie wykonuje Pan zadania zawodowe, w których się Pani/Pan specjalizuje ?

0
Szybko
Wolno
0
Lewa/lewy/w lewo
Prawa
Stwórz ankietę
Stwórz ankietę
Stwórz ankietę