KARTA ZDALNEJ KONSULTACJI KOSMETOLOGICZNEJ
PROSZĘ O POŚWIĘCENIE OK 20 MIN NA DOKŁADNE PRZEANALIZOWANIE PYTAŃ. SZCZEGÓŁOWY WYWIAD POMOŻE OKREŚLIĆ POWÓD PROBLEMÓW SKÓRNYCH
1
IMIĘ I NAZWISKO, WIEK
PODAJ RÓWNIEŻ ADRES MAILOWY ORAZ NUMER TELEFONU DO KONTAKTU
2
Co lubisz i czego nie lubisz w swojej skórze?
Np. lubię jędrność, rysy, przeszkadzają mi rozszerzone pory, przebarwienia
3
CZY WYSTĘPUJĄ U PANI/PANA JAKIEŚ CHOROBY?
4
CZY CIERPI PAN/PANI NA ALERGIE? JEŚLI TAK, TO NA CO?
5
CZY PRZYJMUJE PAN/PANI JAKIEŚ LEKI? JEŚLI TAK, JAKIE SĄ TO LEKI I OD KIEDY SĄ STOSOWANE?
6
CZY JEST STOSOWANA ANTYKONCEPCJA HORMONALNA? JEŚLI TAK, ODKIEDY I CZY BYŁA WYKONYWANA DIAGNOSTYKA LABORATORYJNAHORMONÓW PŁCIOWYCH PRZED WDROŻENIEM?
7
CZY JEST PAN/PANI POD STAŁĄ OPIEKĄ LEKARZA/DIETETYKA/INNYCHSPECJALISTÓW? JEŚLI TAK, TO JAKICH?
8
CZY W RODZINIE WYSTĘPUJĄ CHOROBY AUTOIMMUNOLOGICZNE, JEŚLI TAK,TO JAKIE?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
9
CZY WYSTĘPUJĄ U PANA/PANI NASTĘPUJĄCE OBJAWY?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
10
CZY W PRZECIĄGU 3 MIESIĘCY WYKONYWAŁ/A PAN/PANI DIAGNOSTYKĘLABORATORYJNĄ? JEŚLI TAK, TO JAKIE PARAMETRY ZOSTAŁY OCENIONE?
11
JAK OCENIA PAN/PANI POZIOM STRESU W SWOIM ŻYCIU? 1-5 (1 - NISKI POZIOM,5 - BARDZO WYSOKI)
12
JAKI RODZAJ PRACY PAN/PANI WYKONUJE?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
13
JAKI RODZAJ AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ PAN/PANI UPRAWIA? JAK CZĘSTO?
14
O KTÓREJ PAN/ PANI CHODZI SPAĆ ORAZ WSTAJE? JAK OCENIA PAN/PANIJAKOŚĆ SNU?
15
CZY WYBUDZA SIĘ PAN/PANI W NOCY?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
16
CZY POSIADA PAN/PANI W DOMU ZWIERZĘTA?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
17
JAK CZĘSTO SPOŻYWA PAN/PANI ALKOHOL W PRZECIĄGU MIESIĄCA?
18
CZY PALI PAN/PANI PAPIEROSY, E-PAPIEROSY, ITP.?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
19
ILE DNI TRWA U PANI CYKL MIESIĘCZNY? CZY MIESIĄCZKI SĄ REGULARNE, BOLESNE?
20
CZY JEST PANI W CIĄŻY LUB KARMI PIERSIĄ?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
21
PROSZĘ ZAZNACZYĆ WYSTĘPUJĄCE PROBLEMY SKÓRNE
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
22
KIEDY ZACZĘŁY SIĘ PROBLEMY SKÓRNE?
23
CZY JAKIEŚ KONKRETNE ZDARZENIE WYZWOLIŁO POGORSZENIE STANUSKÓRY LUB POJAWIENIE SIĘ PROBLEMÓW SKÓRNYCH?
Np. zmiana miejsca zamieszkania, pracy, wdrożenie leczenia, antykoncepcji, suplementacji, zmiana kosmetyków, wykonanie zabiegu?
24
JAK PANI/PANA SKÓRA REAGUJE NA TAKIE CZYNNIKI, JAK: ZMIANATEMPERATURY, WIATR, MRÓZ, ITP.?
Np. pieczenie, świąd, kłucie, zaczerwienienie, brak reakcji
25
CZY NA SKÓRZE CIAŁA ZAUWAŻYŁ/A PAN/PANI NASTĘPUJĄCE ZMIANY?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
26
CZY NA SKÓRZE GŁOWY ZAUWAŻYŁ/A PAN/PANI NASTĘPUJĄCE ZMIANY?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
27
OD JAKICH ZMIAN ROZPOCZĘŁY SIĘ PROBLEMY SKÓRNE?
Np. najpierw skóra tłusta- potem zaskórniki- zmiany zapalne
28
CZY W PRZECIĄGU ROKU BYŁY WYKONYWANE ZABIEGI KOSMETOLOGICZNE?
Proszę określić rodzaj, datę, ilość zabiegów oraz zadowolenie/reakcję po
29
CZY W PRZECIĄGU ROKU BYŁY WYKONYWANE ZABIEGI CHIRURGICZNE, MEDYCYNYESTETYCZNEJ? JEŚLI TAK, TO JAKIE?
30
Z JAKICH KOSMETYKÓW SKŁADA SIĘ PANA/PANI PIELĘGNACJA DOMOWA? PROSZĘ O PODANIE KONKRETNYCH NAZW I CZĘSTOTLIWOŚCI UŻYWANIA KOSMETYKÓW
Opisz co robisz krok po kroku rano i wieczorem
31
CZY JEST KOSMETYK, KTÓRY WYZWOLIŁ POGORSZENIE STANU SKÓRY (WYSYP, ŚWIĄD,PRZESUSZENIE, ŁOJOTOK, REAKCJĘ ALERGICZNĄ)?
32
KTO USTALAŁ PANA/PANI PLAN PIELĘGNACJI DOMOWEJ?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
33
JAKĄ KWOTĘ JEST W STANIE PAN/I PRZEZNACZYĆ NA KOSMETYKI?
średnia cena za jeden kosmetyk
34
JEŚLI WYKONUJE PAN/PANI NASTĘPUJĄCE NAWYKI PIELĘGNACYJNE, PROSZĘ O ZAZNACZENIE
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
35
CZY KORZYSTA PANI Z SOLARIUM LUB OPALANIA NATRYSKOWEGO? JEŚLI TAK, KIEDY OSTATNIO?
36
CZY ZOSTAŁA KIEDYKOLWIEK STWIERDZONA U PANA/PANI JAKAŚ CHOROBA SKÓRNA? JEŚLITAK, TO JAKA I KIEDY?
37
CZY STOSOWAŁ/STOSOWAŁA PAN/PANI LEKI DERMATOLOGICZNE? PROSZĘ PODKREŚLIĆ TESTOSOWANE
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
38
CZY PRZYJMUJE PAN/PANI SUPLEMENTY DIETY? JEŚLI TAK, TO JAKIE (NAZWA PRODUKTU,MARKA), OD KIEDY, W JAKIEJ DAWCE?
39
CZY STOSUJE PAN/PANI SPECJALNĄ DIETĘ?
40
CZY OBSERWUJE PAN/PANI REAKCJE Z UKŁADU POKARMOWEGO LUB ZE SKÓRY NAKONKRETNE PRODUKTY? (NP. WZDĘCIA PO NABIALE, WYSYP PO SŁODYCZACH)?
41
CZY KIEDYKOLWIEK ZOSTAŁY STWIERDZONE CHOROBY/ZABURZENIA ZE STRONY UKŁADUPOKARMOWEGO? JEŚLI TAK, TO JAKIE I KIEDY?
42
CZY STOSUJE PAN/PANI ZIOŁA (HERBATY, SUPLEMENTY ZIOŁOWE, NAPARY) JEŚLI TAK, TO JAKIE?
Czystek, ostropest plamisty, krwawnik, mniszek, bratek, palma sabałowa, pokrzywa,mięta, szyszki chmielu, dziurawiec, czarna herbata, zielona herbata
43
CZY PO PRODUKTACH NABIAŁOWYCH (NP. MLEKO KROWIE, JOGURTY) WIDZI PAN/PANIPOGORSZENIE STANU SKÓRY?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
44
CO PAN/PANI PIJE W CIAGU DNIA? ILE PŁYNÓW W SUMIE PAN/PANI PIJE?
Np. 3 kawy, 2 szklanki wody
45
JAKI RODZAJ TŁUSZCZY PAN/PANI UŻYWA NA CODZIEŃ?
Oliwa z oliwek, masło, margaryna, olej z wiesiołka, olej z ogórecznika, czarnuszki,rokitnika, rydzowy, konopny, olej kokosowy, olej rzepakowy, słonecznikowy, tran
46
JAK WYGLĄDA PANA/PANI PRZYKŁADOWA DIETA? PROSZĘ O PODANIE 2-3 PRZYKŁADÓW POSIŁKÓW, ŚNIADANIA, OBIADU I KOLACJI ORAZ PRZEKĄSEK
Np. rano jajecznica, parówki, owsianka, wieczorem pizza, przekąski: paluszki, jabłko
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie imienia i nazwiska, numeru telefonu na potrzebę przeprowadzenia konsultacji bądź wykonania zabiegu zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku oraz ustawą z dnia 10maja 2018 roku o ochronie danych osobowych ( Dz.U.2019 poz. 1781).