.

Ankieta przed masażem

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
1

Imię i Nazwisko

Wybierz jedną odpowiedź
2

Płeć

Wybierz jedną odpowiedź
3

Wiek

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
4

Proszę wymienić choroby które leczy się Pan(i) obecnie:

5

Czy w okresie ostatnich 5 lat był Pan(i) leczony na choroby nowotworowe?

6

Czy jest pan(i) uczulana na jakiekolwiek środki poślizgowe lub wyciągi olejków eterycznych?