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Questionario per il reclutamento allo studio su soggetti operati di ricostruzione del legamento crociato anteriore

Gentile signore o signora, la preghiamo di dedicare alcuni minuti del suo tempo per completare il seguente sondaggio.

Protetto
Survio
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1

Nome e Cognome:

2

Peso:

3

Altezza:

4

Età:

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5

Gionocchio operato?

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6

Data di intervento:

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7

Altri interventi precedenti di riparazione del legamento crociato anteriore (LCA)?

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8

Motivo della lesione:

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9

Se il suo è stato un trauma sportivo ne indichi la tipologia:

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10

Altre lesioni importanti al ginocchio operati per riparazione del LCA:

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11

Ha fatto fisioterapia nel periodo pre-intervento?

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12

Ha fatto fisioterapia nel periodo post-intervento?

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13

Se ha risposto SI: dove ha svolto il percorso riabilitativo?

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14

Quanto è durato il percorso riabilitativo?

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15

Numero approssimativo di ore totali dedicate alla riabilitazione:

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16

Rispetto all'intervento il raggiungimento del cammino senza stampelle è avvenuto dopo:

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17

HA svolto un programma riabilitativo in piscina?

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18

Se ha risposto SI: quanto è durato il programma riabilitativo in piscina?

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19

Ha svolto un programma di lavoro con un preparatore atletico in palestra?

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20

Se ha risposto SI alla domanda precedente indichi quando è stato svolto:

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21

Svolge attività sportiva?

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22

SOLO se ha risposto SI alla domanda precedente indichi se è tornato a praticare lo stesso sport:

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23

SOLO se pratica sport a livello agonistico: indicare se sono stati raggiunti i livelli prestazionali precedenti all'infortunio:

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24

SOLO se ha risposto SI specifichi il tipo di lesione:

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