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Historial Clinico

Estimado señor o señora, por favor, dedique unos minutos de su tiempo a rellenar el siguiente encuesta.

Protegido
Survio
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Historial Clínico
1

Nombre

2

Edad

Utilice sólo dígitos
3

Estatura

Utilice sólo dígitos
4

Peso

Utilice sólo dígitos
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5

Haces ejercicio

Seleccione una respuesta
6

Tienes Lesiones

Seleccione una respuesta
7

Si tu respuesta es si, Que lesion tienes ?

8

Prefieres entrenar en?

Seleccione una respuesta
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Historial Clínico
9

Cual es tu objetivo

Seleccione una respuesta
10

Has realizado alguna vez una dieta ?

Seleccione una respuesta
11

Estas dispuesto a realizar un plan de alimentacion

Seleccione una respuesta
12

Si tu respuesta fue si, Estas listo para el cambio?

Seleccione una respuesta
13

Cuentame un poco de tu alimentacion diaria.

14

Eres alergico a un alimento?

Seleccione una respuesta
15

A que eres alergico?

16

Especifica los alimentos que te desagradan

17

Especifica los horarios de comida

18

Puedes realizar sncks entre comidas'

Seleccione una respuesta
19

Tienes algun padecimiento medico?

Seleccione una respuesta
20

Menciona los padecimientos medicos que tienes

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