.

QUESTIONARIO DI VALUTAZIONE: TERAPIA CON PREPARATI MAGISTRALI A BASE DI CANNABIS

Gentile signore o signora, la preghiamo di dedicare alcuni minuti del suo tempo per completare il seguente sondaggio.

Protetto
PRODOTTI A BASE DI CANNABIS
1

NOME

2

ETA'

3

SESSO

Scegli una o più risposte
4

PAESE DI ORIGINE

5

IL PAZIENTE FUMA?

Scegli una o più risposte
6

QUANTE SIGARETTE AL GIORNO?

Scegli una risposta
7

IL PAZIENTE SEGUE UN'ALIMENTAZIONE CORRETTA?

Scegli una o più risposte
8

SEGUE UNA DI QUESTE DIETE?

Scegli una o più risposte
9

IL PAZIENTE ASSUME ALCOL?

Scegli una o più risposte
10

QUANTE VOLTE A SETTIMANA ASSUME ALCOL?

Scegli una o più risposte
PRODOTTI A BASE DI CANNABIS
11

QUANTO PENSA DI SAPERE RIGUARDO LA CANNABIS TERAPEUTICA?

12

CHI LE HA PARLATO LA PRIMA VOLTA DEI BENEFICI SULLA CANNABIS TERAPEUTICA?

Scegli una o più risposte
13

QUANTO SI INFORMA RIGUARDO LA CANNABIS TERAPEUTICA?

14

QUAL E' LA FONTE DI INFORMAZIONE PRINCIPALE?

Scegli una o più risposte
PRODOTTI A BASE DI CANNABIS
15

MOTIVO DELLA TERAPIA:

Scegli una o più risposte
16

FORMA FARMACEUTICA:

Scegli
17

ORARIO DI ASSUNZIONE:

Scegli una o più risposte
18

FARMACI ASSUNTI CONTEMPORANEAMENTE

Scegli una o più risposte
19

DOSAGGIO

Il dosaggio è espresso automaticamente in mg, scriva soltanto la quantità. Ad esempio: 10-15-20
20

ALTRI FARMACI O INTEGRATORI ASSUNTI CONTEMPORANEAMENTE:

21

HA MAI RISCONTRATO UNO O PIU' DI QUESTI EFFETTI IN SEGUITO A SOMMINISTRAZIONE?

Scegli una o più risposte
22

QUALI ALTRI FARMACI HA ASSUNTO CONTEMPORANEAMENTE?

23

HA MAI ASSUNTO CONTEMPORANEAMENTE CANNABIS MEDICA E ALCOL?

Scegli una o più risposte
24

QUALI EFFETTI HA AVUTO IN SEGUITO A SOMMINISTRAZIONE CONTEMPORANEA DI ALCOL-CANNABIS MEDICA?

25

HA MAI VARIATO, SENZA AVER CONSULTATO IL PROPRIO MEDICO, L'ORARIO DI ASSUNZIONE?

Scegli una o più risposte
PRODOTTI A BASE DI CANNABIS