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Questionario medico

Gentile signore o signora,


La preghiamo di dedicare alcuni minuti del suo tempo

per completare il nostro questionario medico.

Protetto
Survio
Crea un sondaggio
1

Informazioni di base sulla partner (donna):

Nome, cognome e titolo
2

Informazioni di base sulla partner (donna):

Data di nascita
3

Informazioni di base sulla partner (donna):

Indirizzo di residenza
4

Informazioni di base sulla partner (donna):

Indirizzo email
5

Informazioni di base sulla partner (donna):

Contatto telefonico
6

Anamnesi della partner (donna): Ci sono malattie ereditarie conosciute o problemi di fertilità nella Sua famiglia?

Scelga una o più risposte
7

Si sta curando da qualche malattia?

Scelga una o più risposte
8

Prende regolarmente farmaci per la Sua malattia?

9

Sta attualmente prendendo regolarmente altri medicinali (compresi i farmaci ormonali)?

10

Ha avuto interventi chirurgici in passato (tranne quelli ginecologici):

11

In passato, ha subito un intervento chirurgico nell'area degli organi riproduttivi (alle ovaie, ovidotti, nell´utero):

12

Ha subito la laparoscopia diagnostica come parte del trattamento dell'infertilità?

13

Si è sottoposta qualche volta all´esame per la pervietà delli ovidotti:

14

È allergica a qualche cosa?

15

Fuma?

16

La Sua altezza (cm)

17

Il Suo peso (kg)?

18

Il Suo gruppo sanguigno ?

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19

Ha la mestruazione regolare?

Scelga una risposta
20

Ha la mestruazione dolorosa?

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21

Sta prendendo farmaci per regolare il Suo ciclo mestruale?

22

In passato è stata curata da qualche malattia ginecologica?

Scelga una o più risposte
23

Ha qualche malattia ginecologica per la quale è attualmente in cura?

Scelga una o più risposte
24

Ha problemi con la tiroide?

Scelga una risposta
25

Ha problemi con il livello di prolattina?

Scelga una risposta
26

Conosce il livello dell´ hormone Antimülleriano (AMH)?

27

È stata curata da qualche malattia a trasmissione sessuale? Epatite di tipo B e C, sifilide, HIV…

28

Ha bambini?

29

Quante volte in totale ha partorito?

30

Ha avuto il taglio cesareo?

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31

Ha mai abortito?

Scelga una risposta
32

Ha mai avuto la gravidanza extrauterina?

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33

Informazioni di base sul partner (uomo):

Nome, Cognome e Titolo
34

Informazioni di base sul partner (uomo):

Data di nascita
35

Informazioni di base sul partner (uomo):

Residenza permanente
36

Informazioni di base sul partner (uomo):

Telefono incl. prefisso di stato
37

Ha bambini dalla relazione precedente?

Scelga una risposta
38

Ci sono malattie ereditarie conosciute o problemi di fertilità nella Sua famiglia?

Malattie ematologiche o neurologiche (corea di Huntington), psoriasi, diabete, cancro, disturbi della tiroide, anoressia, albinismo, sindrome di Down, celiachia, galattosemia, anemia, labiopalatoschisi, unione delle dita, emofilia, daltonismo, ecc.
39

Il partner è attualmente in cura causa problemi di salute?

40

Sta attualmente prendendo regolarmente alcuni medicinali?

41

Ha il partner problemi di erezione o di eiaculazione?

Scelga una risposta
42

Il parner ha sofferto di parotite in adolescenza?

Scelga una risposta
43

In infanzia ha avuto il disturbo della discesa testicolare?

Scelga una risposta
44

È stato curato da qualche malattia a trasmissione sessuale?

Epatite di tipo B e C, sifilide, HIV…
45

È allergico a qualche cosa?

Scelga una o più risposte
46

Il partner fuma?

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47

Da quanto tempo cerca di rimanere incinta con il Suo partner attuale?

Quanti anni?
48

È già stata curata per l'infertilità in Italia (o in un altro paese)?

Scelga una risposta
49

Le è stata diagnosticata la causa dell'infertilità

50

Conosce lo spermiogramma del Suo partner attuale?

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51

Vorrà usare gli spermatozoi donati nel Suo trattamento in Repubblica Ceca?

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52

Ha eseguito il trattamento del ciclo di fecondazione in vitro con i propri ovociti?

53

Nel caso abbia effettuato i cicli di fecondazione in vitro con i propri ovociti, qual è stata la resa media degli ovociti.

54

Ha mai eseguito un trasferimento di embrioni?

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55

É rimasta incinta dopo l´embriotransfer?

56

In passato ha eseguito il trattamento con gli ovociti donati?

57

In caso affermativo, è stato eseguito il trasferimento di embrioni?

58

Vorrà utilizzare gli ovociti donati nel Suo trattamento in Repubblica Ceca?

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59

Quando è stata l'ultima volta che ha fatto un'ecografia vaginale? Data dell'ecografia

60

È stato trovato il mioma?

61

È stata riscontrata la ciste ovarica?

62

Qual era l'altezza della mucosa uterina? (indicare in mm)

63

Se lo sa, si prega di scegliere a cosa è interessata?

64

Se vuole comunicarci qualsiasi altra informazione che potrebbe essere correlata al Suo trattamento, La preghiamo di fornircela qui:

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Grazie mille per il Suo tempo e per aver compilato il questionario! Lo studieremo dettagliatamente!

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