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Questionário Pré-consulta

Prezado Senhor ou Senhora, por favor, reserve alguns minutos de seu tempo para preencher a seguinte pesquisa.

Protegido
1

Nome:

2

Sexo:

Selecione uma resposta
3

Data de nascimento:

4

E-mail:

5

WhatsApp:

6

Objetivo(s) do acompanhamento nutricional:

7

Peso atual:

8

Altura:

O nutricionista é um profissional de saúde habilitado para cuidar do indivíduo no processo saúde ou doença e, suas orientações tão importantes quanto a de qualquer outro profissional da área, podendo contribuir na promoção, manutenção e recuperação da saúde.


O atendimento é individualizado e personalizado, considerando o indivíduo na sua integralidade. O objetivo da consulta é tornar o plano alimentar fácil de ser executado e prazeroso com estratégias necessárias para que o paciente possa atingir suas principais metas. Procuro mostrar para o paciente que o sucesso de suas mudanças, vai depender do seu comprometimento, tornando-o autor da sua própria história.


Suas respostas irão guiar nosso primeiro encontro e eu poderei preparar um atendimento personalizado para você, seja presencial ou on-line.



⚠ IMPORTANTE:


- Fique tranquilo (a), pois todas as suas respostas são sigilosas.

- Seja extremamente franco (a) nas respostas e sinta-se à vontade para pontuar o que achar relevante, pois isso irá auxiliar na elaboração do seu plano alimentar para atingir seus objetivos.

9

Fraqueza muscular:

Selecione uma resposta

Avaliação de Sinais e Sintomas:

10

Dores musculares:

Selecione uma resposta
11

Câimbra durante o exercício ou no dia-a-dia:

Selecione uma resposta
12

Sistema Respiratório:

Selecione uma ou mais respostas
13

Fica doente com frequência?

Quais:
14

Possui alguma doença autoimune?

Se sim quais:
15

Sistema Gastrointestinal:

Selecione uma ou mais respostas

Hábitos urinários:

16

Como é a urina?

Selecione uma resposta
17

Sente dor ao urinar?

Selecione uma resposta
18

Quantas vezes costuma ir ao banheiro ao longo do dia?

19

Unhas e cabelos

Selecione uma ou mais respostas
20

Sistema Nervoso/Hormonal:

Selecione uma ou mais respostas
21

Fez alguma cirurgia? Qual (is)?

Histórico Familiar

Fique a vontade para responder, mas saiba tudo que é importante para o sucesso do tratamento nutricional.

22

Marque as doenças presentes na família (pais, irmãos, avós, tios...)

Selecione uma ou mais respostas

Saúde da Mulher:

Essa seção é exclusiva para mulheres. Se você for homem, pode pular para a próxima página.

23

Ciclo menstrual

Selecione uma ou mais respostas

Histórico Alimentar e Nutricional:

24

Intolerância(s) alimentar(es);

25

Já fez alguma dieta "da moda"? Se sim, qual?

Hábitos Alimentares:

26

Alimentos que não gosta:

27

Consumo diário de água:

28

Faz uso de suplementos? Se sim, quais? Quem indicou?

29

Faz as refeições em que local (trabalho, casa, restaurante)?

30

Come distraído, em frente à TV/Celular/Tablet?

31

Quem prepara as refeições?

32

A alimentação do final de semana é muito diferente?

33

Quantas refeições você esta fazendo ao dia?

34

Quais são os alimentos “indispensáveis”, que você ama comer?

35

Já consultou outro(a) nutricionista? Qual foi a maior dificuldade para atingir seu objetivo?

36

Faz uso de medicamentos? Quais?

37

Costuma acordar qual horário?

38

Costuma ir dormir qual horário?

39

Pratica exercício físico? Qual modalidade, quantas vezes por semana e em que horário?

40

Costuma consumir bebidas alcoólicas com que frequência?

Selecione uma resposta
41

Possui hábito de fumar?

Selecione uma ou mais respostas
42

Quantas horas costuma dormir diariamente?

Selecione uma respostas
43

De 0 a 10 quanto você está comprometido(a) para iniciar o tratamento para atingir os seus objetivos?

Selecione uma resposta
44

O que você espera do planejamento, qual seu objetivo?

45

Conte-me um pouco de rua rotina do dia-dia. (Rica em detalhes).

Obrigada!

Instagram: cristinaneuhaus_nutri

Facebook: Cristina Neuhaus