CASO 293: CASO CLÍNICO DE UNA ENFERMEDAD GENÉTICA POCO FRECUENTE. RESOLUCIÓN DEL CASO.
CONDUCTA INICIAL
Paciente aporta prueba genética molecular.
De acuerdo con la anamnesis y el examen físico se solicitaron los siguientes paraclínicos:
-Hemograma, función renal, función hepática, perfil tiroideo
RESULTADO DE PARACLÍNICOS:
Hemograma Leucocitos 7970, neutrófilos 5240, linfocitos 2200, monocitos 380,
eosinófilos 140, basófilos 0, Hb 14.9, Hto 44.4, Plaq 349000
Función hepática ALT 12, AST 24
Función renal Creatinina 0.61, BUN 14.6
Perfil tiroideo T4 total 8.49 (normal), TSH 2.482
Informe genético molecular proteinosis lipoidea
Mediante el análisis directo del gen ECM1, se detectó, en aparente homocigosis un cambio que consiste en la transición de una C por una T (c. 157C>T) que a nivel de proteína produce presumiblemente, el cambio del aminoácido arginina de la posición 53 por un codón de parada (p.Arg53*), perdiéndose los últimos 453 aminoácidos, de ahí que este cambio ha de ser considerado como patogénico. Los resultados del presente estudio son compatibles con el diagnóstico clínico de proteinosis lipoidea.
DIAGNÓSTICO CONFIRMADO
-Proteinosis Lipoidea o lipoidoproteinosis o enfermedad de Urbach-Wiethe
CONDUCTA
-Isotretinoina 20 mg vo cada día
-Infiltración de lesiones pruriginosas con acetónido de triamcinolona
-Seguimiento oftalmología y otorrinolaringología
DISCUSIÓN
La lipoidoproteinosis, también conocida como hialinosis cutis et mucosae o enfermedad de Urbach y Wiethe, es una rara enfermedad genética de herencia autosómica recesiva, causada por variantes en el gen de la proteína de la matriz extracelular (ECM1), ubicado en el cromosoma 1q21.2. Se caracteriza por la acumulación de material hialino en la piel y las mucosas, y se han documentado alrededor de 300 casos en la literatura médica. No muestra predisposición racial específica, afecta por igual a ambos sexos y presenta consanguinidad en el 20% de los casos (1).
Las manifestaciones clínicas aparecen en los primeros dos años de vida y son el resultado del depósito de material hialino en las mucosas, la piel y el tejido cerebral. El primer síntoma suele ser un llanto débil o ronquera debido a la infiltración de la mucosa laríngea la cual persiste a lo largo de la vida, de la misma forma se puede ver afectada la lengua, el frenillo y la orofaringe.
Las manifestaciones cutáneas iniciales pueden ser vesículas y costras hemorrágicas en la piel y la boca, que pueden dejar cicatrices, con el paso del tiempo se observan depósitos hialinos en la dermis conllevando a un engrosamiento de la piel dado por aparición de pápulas, placas de aspecto verrucoso o nódulos en cara, axilas y región genital. En el borde superior de los párpados se presenta una infiltración característica que evidencia pequeñas pápulas perladas generando un aspecto de blefarosis moniliforme junto con madarosis. También se pueden presentar síntomas neurológicos, como trastornos de conducta y aprendizaje, convulsiones y menos frecuentemente, hemorragia intracraneal (1). En el caso de la paciente aquí expuesta, se observaron pápulas arrosariadas en bordes libre de párpados, pápulas, cicatrices y placas a nivel facial, genital y en miembros superiores asociado a egofonía o voz de polichinela e imposibilidad para la protrusión lingual.
El diagnóstico de proteinosis lipoidea se establece de acuerdo a los hallazgos clínicos característicos y variantes patógenas bi-alélicas del ECM1 identificadas en pruebas genéticas moleculares (2). La proteína ECM1 se puede unir a varias proteínas estructurales y está involucrada en el crecimiento, diferenciación celular (incluidos los queratinocitos) y angiogénesis (3).
Los enfoques de pruebas genéticas moleculares pueden incluir una combinación de pruebas dirigidas a genes y pruebas genómicas integrales (secuenciación del exoma o genoma) dependiendo del fenotipo (2,3). En relación con lo anterior la prueba genética de la paciente en mención se realizó mediante la modalidad de secuenciación del gen arrojando un resultado positivo para homocigosis del gen ECM1.
Dentro del arsenal terapéutico farmacológico, el dimetilsulfóxido oral genera una mejoría de las Lesiones cutáneas, de la mucosa oral y en el tracto respiratorio superior así como en el aclaramiento de la voz con una dosis de inicio de 40 mg/kg/día y aumento progresivo después de 2 meses hasta 60 mg/kg/día (4). De igual manera, la D-penicilamina en una dosis de 1gr/día puede tener un impacto relevante sobre la ronquera (5). Adicionalmente el acitretin en dosis de 0.5 mg/kg/dia, puede conllevar a mejoría de la ronquera y ablandamiento de la mucosa lingual, sin embargo, no tiene un efecto beneficioso sobre las lesiones cutáneas (5). La isotretinoína puede ser una alternativa eficaz con una dosis de 20 mg/día evidenciando resultados a nivel cutáneo y lingual a los 6 meses de tratamiento (7), cómo fue la indicación en el caso de la paciente. Por último, existen otras opciones de tratamiento no farmacológico como el láser Er:YAG el cual produce mayor ablación del tejido a nivel dérmico y mejor control de la coagulación en comparación con otros métodos ablativos (8).
CONCLUSIÓN
Se presenta el caso de una mujer con diagnóstico de proteinosis lipoidea o enfermedad de Urbach-Wiethe, una patología autosómica recesiva con una mutación en el gen ECM1 que se caracteriza por la acumulación de material hialino en la piel y mucosas. Las manifestaciones clínicas típicas de la enfermedad incluyen egofonía, pápulas de aspecto moniliforme y lesiones verrugosas en la piel, como se observó en la paciente. Es crucial realizar una detección temprana y emplear un enfoque multidisciplinario con el fin de mejorar significativamente la calidad de vida de los pacientes, destacando la relevancia de la investigación continua para desarrollar terapias más efectivas.
REFERENCIAS
Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L, Callen J. Dermatología. Barcelona: Elsevier; 2019.247-259
Vahidnezhad H, Youssefian L, Uitto J. Lipoid Proteinosis. University of Washington, Seattle; 2021.
McGrath JA. Lipoid proteinosis. In: Neurocutaneous Syndromes. Elsevier; 2015. p. 317–22.
Wong, C.-K., & Lin, C.-S. (1988). Remarkable response of lipoid proteinosis to oral dimethyl sulphoxide. In British Journal of Dermatology (Vol. 119).
Kaya, T. I., Kokturk, A., Tursen, U., Ikizoglu, G., & Polat, A. (2002). D-penicillamine treatment for lipoid proteinosis. Pediatric Dermatology, 19(4), 359–362.
https://doi.org/10.1046/j.1525-1470.2002.00104.
Luo, X. Y., Li, Q., Tan, Q., Yang, H., Xiang, J., Miao, J. K., & Wang, H. (2016). Treatment of lipoid proteinosis with acitretin in two patients from two unrelated Chinese families with novel nonsense mutations of the ECM1 gene. Journal of Dermatology, 43(7), 804–807.
Alfahaad, H., Alshehri, H., Aljerayan, E., Alwabel, A., & Alfarwan, A. M. (2023). Successful Treatment of Lipoid Proteinosis in a Young Adult with Isotretinoin. Journal of Pharmaceutical Research International, 35(10), 29–33.
Calıskan, E. C., Urol Açıkg € Oz, G., Tunca, M., Koç, E., Arca, E., & Akar, A. (n.d.). THERAPEUTIC HOTLINE Treatment of lipoid proteinosis with ablative Er:YAG laser resurfacing.
Juliana Pinzón Luna - Residente primer año Dermatología, Universidad El Bosque
Ana María Sarmiento Ruiz - Residente primer año Dermatología, Universidad El Bosque
Maria José Giraldo Parra- Residente primer año Dermatología, Universidad El Bosque
Stephany Arias Linthon - Residente primer año Dermatología, Universidad El Bosque
Adriana Motta - Dermatóloga, Universidad El Bosque